口腔科齲齒牙髓炎根尖周炎牙齦疾病診療規(guī)范三甲資料修訂版

工作制度職責診療規(guī)范三甲資料修訂版目錄：口腔科—診療規(guī)范齲齒診療規(guī)范牙髓炎診療規(guī)范根尖周炎診療規(guī)范牙齦疾病診療規(guī)范類別口腔科—診療規(guī)范編號KQK-3-01名稱齲齒診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位口腔科修訂日期今年-12-25版本第5版疾病概述：齲病俗稱蟲牙、蛀牙，是牙體硬組織慢性、進行性感染性疾病，可以繼發(fā)牙髓炎和根尖周炎，甚至能引起牙槽骨和頜骨炎癥。如不及時治療，病變繼續(xù)發(fā)展，形成齲洞，終至牙冠完全破壞消失，其發(fā)展的最終結果是牙齒喪失。齲病特點是發(fā)病率高，分布廣。是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與腫瘤和心血管疾病并列為人類三大重點防治疾病?！緶\齲】淺齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲是齲病的初級階段，病變只限于牙齒的表淺層，一般無齲洞和自覺癥狀。一診斷1一般無自覺臨床癥狀。2平滑面的淺齲臨床檢查可見病損處呈白堊色或棕褐色改變，窩溝的前期表現(xiàn)為齲損部位色澤變黑。3探診可有粗糙感，質地略軟可卡住探針。4鄰面平滑面早期齲不易發(fā)現(xiàn)，可用探針或牙線仔細探查。二治療齲病治療的目的在于終止病變過程，恢復牙齒的固有形態(tài)和功能。1藥物治療：藥物治療是在磨除齲壞的基礎上，應用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨硝酸銀和氟化鈉等。2銀汞合金充填術：對已形成實質性缺損的牙齒，充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充恢復其固有形態(tài)和功能。適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。3復合樹脂充填術：適用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞。4酸蝕法光敏復合樹脂充填術：適應證同復合樹脂充填術，還適用于牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。5嵌體：用金屬或其他材料制成與牙齒窩洞適合的修復體，鑲嵌在洞內，稱為嵌體；蓋在合面的為蓋嵌體。適用于：①后牙合面較大的窩洞或后牙有折裂可能者；②鄰合面洞充填無法修復與鄰牙的鄰接關系者；③作為半固定橋基牙。【中齲】中齲時，病變的前沿位于牙本質淺層。牙本質因脫礦和有機質溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時出現(xiàn)主觀癥狀。中齲時患者對冷熱酸甜食物敏感，冷刺激尤為明顯，但刺激去除后癥狀立即消失。齲洞中除有軟化的牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。一診斷1可有冷熱或甜酸刺激敏感癥狀，多為一過性敏感癥狀，無持續(xù)性痛或自發(fā)痛，也可無主觀癥狀。牙頸部中齲的癥狀較為明顯，因該部位距牙髓較近。2臨床檢查可見齲洞，發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲釉質可呈墨浸樣破壞。3探診洞底位于牙本質淺層，質軟，輕度敏感。二治療1銀汞合金充填術：對已形成實質性缺損的牙齒，充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充恢復其固有形態(tài)和功能。適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。2復合樹脂充填術：適用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞。3酸蝕法光敏復合樹脂充填術：適應證同復合樹脂充填術，還適用于牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。4嵌體：用金屬或其他材料制成與牙齒窩洞適合的修復體，鑲嵌在洞內，稱為嵌體；蓋在合面的為蓋嵌體。適用于：①后牙合面較大的窩洞或后牙有折裂可能者；②鄰合面洞充填無法修復與鄰牙的鄰接關系者；③作為半固定橋基牙?！旧铨x】深齲的齲蝕已達到牙本質深層，接近牙髓，或已影響牙髓?；颊邔?、熱、酸、甜都有痛感，特別對熱敏感。這時多數(shù)需要作牙髓治療以保存牙齒。一診斷1有明顯的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但疼痛不持久，無自發(fā)痛。2臨床上檢查可見大齲洞，發(fā)生在深窩溝下的齲，有時洞口不大，可去凈腐質后確診。3洞底位于牙本質深層，探診敏感，但未露髓。4冷熱診無明顯異?；蛴幸贿^性敏感的反應，但不應有延遲性疼痛，咬合翼片可見深齲洞。二治療1患者的癥狀不明顯，洞底軟齲能夠徹底去凈，可雙層墊底，一次完成充填治療。急性齲患者，如洞底軟齲不能去凈，可在間接蓋髓三個月后，經檢查牙髓活力正常，并經x線照片檢查，可作永久充填。2患者的主觀癥狀較明顯，激發(fā)痛程度較重，且洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待1~2周復診時癥狀消除后，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進一步檢查，考慮是否作牙髓治療慢性齲者，應一次性去凈腐質，如果牙髓暴露，則需作牙髓治療。參考文獻：《牙體牙髓病學》類別口腔科—診療規(guī)范編號KQK-3-02名稱牙髓炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位口腔科修訂日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙髓炎是指發(fā)生于牙髓組織的炎性病變。牙髓是主要包含神經血管的疏松結締組織，位于牙齒內部的牙髓腔內。深齲、楔狀缺損等牙體硬組織疾病如不能得到及時有效地控制和治療，均可引發(fā)牙髓炎，成為口腔中最為多發(fā)和常見的疾病之一?！韭匝浪柩住柯匝浪柩资桥R床上最常見的一種牙髓炎，臨床病狀很不典型，病因同上。一診斷1臨床表現(xiàn)分型：1.1慢性潰瘍性牙髓炎：遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛，或食物嵌入齲洞可引起劇烈疼痛，可查到穿髓孔。1.2慢性增生性牙髓炎：長期遇冷熱刺激痛，去除刺激后，疼痛要持續(xù)較長時間。一般無自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼，叩疼，齲洞內有紅色肉芽組織。1.3慢性閉鎖性牙髓炎：未探及穿髓孔，沒有劇烈自發(fā)疼，有時有自發(fā)性鈍疼。遇冷熱刺激疼，去除刺激后疼痛要持續(xù)較長時間。有輕微咬合疼，叩疼。2輔助檢查牙髓活力測試：反應多為遲緩性反應，或表現(xiàn)為遲鈍。二治療治療原則：保護患牙、行使功能。治療方案：1干髓術：干髓術是去除感染的冠髓，保留干尸化的根髓，保存患牙的治療方法。干髓術一般有兩種操作方式，一是失活干髓法，即除去大部分腐質后，使牙髓暴露(約小球鉆大小即可)，置小球鉆大小的失活劑緊貼于穿髓孔處，調較稀的氧化鋅丁香油糊劑密封窩洞。復診時揭髓室頂，除冠髓，切斷牙髓應在根管口內深入約1mm為佳。清洗、擦干窩洞后，行甲醛浴(用小棉球在甲醛或甲醛甲酚合劑中浸濕，置窩洞中的牙髓斷面上，將棉球留窩洞內片刻)。取出甲醛棉球，將少量干髓劑(約保留根髓體積的1/4)置于根髓斷面上。對于老年患者，或工作繁忙，或路遠不能按時復診的患者，可考慮選用麻醉干髓法。即在麻醉下直接開髓，除去冠髓，放含多聚甲醛量多的干髓劑，使根髓失活、同時干化。此種方法術后易產生疼痛或殘髓炎。最后，在干髓劑上用磷酸鋅粘固粉墊底，保留窩洞的深度相當于牙本質淺層水平(或使墊底后窩洞深度為2mm左右)，用銀汞合金充填窩洞。2牙髓失活：“牙髓失活術”就是通過封藥的形式把神經活力消除臨床一般用三氧化二砷失活劑。不等于根管治療。髓失活術也可以說是根管治療第一步，但并不是所有的根管治療都需要牙髓失活。牙齒疼痛已經到牙髓炎的程度就需要根管治療，治療后牙齒內的感染神經需清除完全再填充。一般是局麻開髓后麻醉效果不佳、時間有限或為了減輕一次性根管預備根尖的疼痛不適可先用藥物（失活劑）使神經失活，緩解疼痛，一定時間后（快失活劑2天，慢失活劑2周）復診進行下一步治療。牙髓失去活性后，則行墊底、充填窩洞。并發(fā)癥：封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。3根管治療：3.1麻醉患牙；3.2除去腐質，預備牙髓治療的窩洞，揭髓室頂；3.3隔濕、消毒；3.4拔髓、預備根管；3.5充填根管；3.6墊底、充填窩洞。三預防定期做口腔檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療?！灸嫘行匝浪柩住恳辉\斷1臨床表現(xiàn)1.1患牙有長期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齒移位，松動，牙周溢膿及咬合痛等癥狀。1.2患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷熱刺激痛及夜間痛等典型急性牙髓炎癥狀。1.3也可呈冷熱刺激痛，自發(fā)性鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎癥狀。1.4患牙有深的牙周袋或根分叉病變，牙齦紅腫，溢膿，牙齒松動。1.5無引起牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾患。1.6患者后牙不同部位的溫度刺激可表現(xiàn)為激發(fā)痛，遲鈍或無反應。1.7叩診輕度或中度疼痛。1.8X線片檢查患牙有廣泛的牙周組織或根分叉病變。2診斷要點2.1有長期的牙周炎病史和嚴重的牙周炎表現(xiàn)。2.2典型的牙髓炎表現(xiàn)。2.3有查及引起牙髓炎病變的牙體組織疾患。二治療1根據(jù)患牙牙周病變程度及治療預后，決定是否保存患牙。2可保留的牙齒需先消除急性炎癥，再行根管治療術。3進行系統(tǒng)的牙周治療：如齦上潔治，齦下刮治，局部牙周上藥。4牙周病變嚴重，治療預后差的患牙應予以拔除。【急性牙髓炎】急性牙髓炎是指牙髓組織的急性炎癥，其感染源主要來自深齲，牙髓的感染也可通過根尖孔引起根尖的逆行感染，臨床主要特征是劇烈疼痛，一般止痛藥物效果不明顯，疼痛不能定位，后期可發(fā)展為牙髓壞疽，治療主要為牙齒根管治療。一診斷1臨床表現(xiàn)1.1在患牙未受到任何外界刺激的情況下發(fā)生疼痛是急性牙髓炎的重要癥狀。1.2冷熱溫度刺激可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重，但乳牙對溫度刺激的反應不如成人恒牙牙髓炎強烈。1.3探查齲洞底較為敏感，如探到穿髓孔時即感到疼痛,有的可見少量膿液或血液自穿髓孔中溢出，溢出后疼痛緩解。1.4慢性牙髓炎急性發(fā)作的患牙，炎癥已持續(xù)較長吋間，多有叩診疼痛。1.5X線片顯示根尖周正常，有的可見牙周膜間隙增寬、硬骨板破損等現(xiàn)象。2診斷要點2.1自發(fā)痛：在沒有外界刺激下也可出現(xiàn)牙齒的疼痛。2.2陣發(fā)痛：疼痛持續(xù)一定時間。2.3冷熱刺激疼痛加重：患者常因冷熱刺激痛而不敢喝冷水或熱水，甚至不敢刷牙。2.4夜間疼痛加重：白天注意力轉移到工作或別的事情上，不覺得特別疼，而夜間則更感疼痛。2.5疼痛不能定位：患者一般不能明確是哪顆牙齒疼痛，有時也不能明確是上牙疼還是下牙疼，常常覺得半邊臉都一起跟著疼，但疼痛不會放散到對側。二治療1去除齲病腐質或充填物，擴大穿髓孔,建立髄腔引流。2行根管治療：2.1麻醉患牙；2.2除去腐質，預備牙髓治療的窩洞，揭髓室頂；2.3隔濕、消毒；2.4拔髓、預備根管；2.5充填根管；2.6墊底、充填窩洞。參考文獻：《牙體牙髓病學》類別口腔科—診療規(guī)范編號KQK-3-03名稱根尖周炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位口腔科修訂日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙根尖周組織的急性或慢性炎癥稱為根尖周炎。牙髓炎發(fā)展到晚期，牙髓組織大部或全部壞死時，或有細菌感染，引起根尖周組織發(fā)炎；牙齒受到急劇的外力撞擊時，根尖周組織也受到猛烈的創(chuàng)傷而造成根尖周炎；治療過程中醫(yī)源性感染也可引起根尖周炎。【急性漿液性根尖周炎】急性漿液性根尖周炎，根尖周組織包括根尖部的牙槽骨、牙局膜和牙骨質，根尖周組織疾病是牙髓病的繼發(fā)病。牙髓病變所產生的刺激，特別是牙髓中的感染通過根尖孔，作用于根尖周組織引起根尖周病。病變主要表現(xiàn)為炎癥，牙髓病可以根據(jù)牙髓受損的程度進行治療。一診斷1臨床表現(xiàn)1.1初期僅有輕微鈍痛，根尖部不適，浮起感，咬緊患牙能緩解疼痛。1.2隨病情發(fā)展，浮起感加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛。咬合痛，患者能明確指出患牙。1.3患牙可見齲洞，充填體或非齲性牙體硬組織疾患。1.4牙齒變色，牙體缺損近髓處探診無反應，牙周探診可查及深牙周袋或根分叉病變。1.5根尖部牙齦疼痛，叩痛（+）~（++）1.6牙髓活力測試無反應。2診斷要點2.1自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明確定位患牙。2.2探診和叩診有反應。2.3牙髓活力測試無反應。2.4牙髓炎病史，外傷史和牙髓治療史。二治療1開隨開放引流，消除急性炎癥以緩解疼痛。2全身應用抗生素或其他消炎止痛藥物。3急性炎癥緩解后，行根管治療術?！炯毙曰撔愿庵苎住考毙愿庵苎资前l(fā)生于牙根尖周圍的局限性疼痛性炎癥，按其發(fā)展過程可分為急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖周炎個階段。初期只有輕微疼痛或不適，咬緊牙反而感覺舒適；繼而發(fā)生鈍痛、咬合痛，患牙有浮起、伸長感，疼痛為持續(xù)性、自發(fā)性、局限性的，牙位明確；治療應開髓拔髓，開放引流，膿腫形成后應切開引流，給予消炎止痛藥物；急性期癥狀緩解后做根管治療術或牙髓塑化治療。一診斷：1臨床表現(xiàn)1.1自發(fā)性劇烈的持續(xù)性跳痛。1.2牙齒浮起感明顯，不敢對咬。1.3隨病情發(fā)展出現(xiàn)牙齦及面部腫脹，全身乏力，體溫升高。1.4患牙可查及深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或有牙冠變色，深牙周袋等。1.5牙髓活力測試無反應。1.6根尖部黏膜充血腫脹，牙齒松動，叩痛明顯。1.7嚴重者相應頜面部軟組織腫脹，壓痛，頦下或下頜下淋巴結腫大，壓痛。白細胞計數(shù)增高。1.8X線片檢查，急性牙槽膿腫根尖區(qū)根周膜輕度增寬或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性發(fā)作時可見根尖區(qū)骨質破壞影像。2診斷要點2.1根據(jù)典型的疼痛癥狀，牙齒松動明顯，叩痛，牙髓活力測試極為遲鈍或無反應。2.2根據(jù)根尖部黏膜紅腫程度可區(qū)分膿腫不同階段。2.3X線檢查可幫助確定急性牙槽膿腫是由牙髓炎發(fā)展而來，還是慢性根尖周炎的急性發(fā)作。二治療1開髓開放引流。2膿腫形成應切開引流。3給予抗生素或其他消炎止痛藥，支持療法及止痛治療。4急性炎癥緩解后，患牙行根管治療術?！韭愿庵苎住考膊「攀龈腥咀畛Ｒ姷母腥緛碜匝浪璨。浯问茄乐懿⊥ㄟ^根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。現(xiàn)代認為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細菌內毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。創(chuàng)傷牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物、如咬到飯內的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導致尖周損害。腫瘤波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細胞瘤。牙源性因素牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。一診斷1臨床表現(xiàn)1.1一般無明顯自覺癥狀，患牙可有咀嚼不適，咬合無力。1.2患牙根尖部可有反復腫脹，流膿，或頜骨膨隆。

1.3患牙可查及深齲洞，充填體或其他非齲性牙體硬組織疾病。1.4牙冠變色無光澤，深齲洞內探診無反應，牙髓活力測驗無反應。1.5根尖部牙齦可有瘺口，患牙叩診無明顯異常或有輕微不適感。1.6根尖周囊腫，牙齦表明無異常，囊腫較大時根尖部頜骨呈半球形隆起，觸診有乒乓球樣感。1.7X線片檢查顯示根尖區(qū)牙槽骨有圓形或橢圓形透射區(qū)，邊界清楚，多為慢性根尖肉芽腫。邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀，則為慢性根尖膿腫。較小的根尖囊腫和根尖肉芽腫在x線片上不易區(qū)別，大的根尖囊腫可見較大的圓形投影區(qū)，邊界清楚，周圍有致密骨形成的白線，致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨致密影像。2診斷要點2.1患牙有牙髓病史，反復腫脹疼痛史或牙髓治療史。2.2牙齒變色，牙髓活力測驗反應遲鈍或無活力。2.3根尖部牙齦瘺管或局部無痛性膨隆。

2.4X線片顯示，根尖區(qū)骨質破壞或骨質致密影像。

二治療1前后牙均需作根管治療術。

2根尖囊腫患牙，先行根管治療術，經觀察病變無變化，可行根尖切除術，較大囊腫行囊腫摘除術。參考文獻：《牙體牙髓病學》類別口腔科—診療規(guī)范編號KQK-3-04名稱牙齦疾病診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位口腔科修訂日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙齦炎是指發(fā)生在牙齦組織的的急、慢性炎癥。牙齦(gingiva)是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔粘膜上皮及其下方的結締組織。牙菌斑是牙齦炎的始動因子，牙齦炎常見表現(xiàn)為牙齦出血，紅腫，脹痛，有可能向深層發(fā)展導致牙周炎。由細菌感染、外物刺激以及食物嵌塞等均可引起牙齦炎，一般最常見的是以細菌感染為主【邊緣性齦炎】邊緣性齦炎又稱慢性齦緣炎、單純性齦炎，病損位于齦乳頭和游離齦，為最常見的牙齦疾病。主要由局部刺激性因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修復體等。本病發(fā)病率極高，幾乎每個人在其一生中都在不同程度和范圍內發(fā)生。一診斷1臨床表現(xiàn)1.1自覺癥狀患者常在刷牙或咬硬物是牙齦出血；1.2牙齦色澤正常牙齦呈粉紅色，患者牙齦變?yōu)轷r紅或暗紅的；1.3牙齦外形齦緣便后，齦乳頭變園鈍肥大，可呈球狀增生；1.4牙齦質地牙齦可變得松軟脆弱，缺乏彈性；1.5齦溝深度正常探診深度不超過2-3mm，患者齦溝可達3mm以上；1.6齦溝探診出血；1.7齦溝液增多。2診斷要點：根據(jù)臨床表現(xiàn)以及牙面有明顯的菌斑、牙石堆積等即可診斷。3鑒別診斷：邊緣性齦炎需要與牙周炎鑒別，主要的鑒別要點為是否牙周附著喪失和牙槽骨吸收。牙齦炎時齦溝可加深超過2mm，但結合上皮附著的位置仍位于釉牙骨質界處。而患牙周炎時，可形成真性牙周袋，袋底位于釉牙骨質界的根方。X線片（尤其合翼片）有助于判斷早期牙槽骨吸收。牙周炎早期可見牙槽嵴頂高度降低，硬板消失，而牙齦炎的骨高度正常。二治療1去除病因：由于慢性齦炎無深層牙周組織破壞，清除局部刺激因素，如牙石、食物嵌塞、不良修復體等能有效地治療邊緣性齦炎，建議定期實施牙齦潔治術徹底清除菌斑等刺激因素。2藥物治療：如果炎癥較重，可配合局部藥物治療，常用1%～3%過氧化氫液沖洗齦溝，碘制劑溝內上藥，必要時可用抗菌類漱口劑含漱，如氯已定。3療效的維護：治療開始后，應及時教會患者控制菌斑的方法，應