血液科溶血性貧血課件

血液科溶血性貧血血液科溶血性貧血1（優(yōu)選）血液科溶血性貧血（優(yōu)選）血液科溶血性貧血2HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容HA的定義講授主要內(nèi)容3溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾病發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細4循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈循環(huán)血液血紅蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸5溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合直接6臨床分類按發(fā)病機制分：一、紅細胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血１．遺傳性紅細胞膜缺陷:球形、橢圓形、口形等２．獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：PNH（二）遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血１．戊糖磷酸途徑酶缺陷：G６PD缺乏２．無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血１.遺傳性血紅蛋白病：地中海貧血、血紅蛋白??；２.血紅素異常：先天性紅細卟啉代謝異常、鉛中毒。

臨床分類按發(fā)病機制分：7二、紅細胞外在因素（一）免疫性１．自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性２．同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應新生兒HA等（二）血管性１．血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性貧血TTP/HUS

DIC敗血癥３．血管壁受到反復擠壓行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱病（四）理化因素大面積燒傷藥物二、紅細胞外在因素8血管內(nèi)溶血PNH、血型不合輸血、行軍性血紅蛋白尿特點血紅蛋白尿含鐵血黃素尿破碎紅細胞血管外溶血遺傳性球形紅細胞增多癥、免疫性溶血特點脾大黃疸膽石癥網(wǎng)織紅細胞明顯升高原位溶血巨幼貧MDS特點特殊類型血管外，無脾大、黃疸不明顯、網(wǎng)織紅細胞不高混合部位溶血原位和血管外溶血珠蛋白生成障礙性溶血病血管內(nèi)和血管外溶血G6PD缺乏癥按溶血發(fā)生部位分類血管內(nèi)溶血PNH、血型不合輸血、行軍性血紅蛋白尿按溶血發(fā)生部9臨床表現(xiàn)

急性溶血慢性溶血異型輸血、PNH、AIHAAIHA、海洋性貧血腰背痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿面色蒼白、黃疸貧血、黃疸、脾大可有周圍循環(huán)衰竭無周圍循環(huán)衰竭可有腎功能衰竭多無腎功能衰竭

臨床表現(xiàn)

急性溶血10PIGA基因突變造血干細胞膜上GPI缺乏GPI錨連膜蛋白（CD55、CD59）↓或喪失RBC對補體敏感肝脾可呈輕至中度腫大。可有周圍循環(huán)衰竭無周圍循環(huán)衰竭１．戊糖磷酸途徑酶缺陷：G６PD缺乏自身抗體37℃最活躍；２．無氧糖酵解途徑酶缺陷IgG為主，少數(shù)C3；④骨髓幼紅細胞增生類型肽鏈所占比例③血紅蛋白尿游離血紅蛋白過多（＞1300mg/L）出現(xiàn)血紅蛋白尿（三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱病主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)溶血的依據(jù)

（一）提示紅細胞破壞的實驗室檢查（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查（三）提示紅細胞有缺陷、壽命縮短的檢查

PIGA基因突變造血干細胞膜上GPI缺乏GPI11一.確定是否為溶血性貧血1.紅細胞破壞增多血管內(nèi)破壞①游離血紅蛋白↑>40mg/L,(正常110mg/L)②血清結(jié)合珠蛋白↓正常>0.5g/L，溶血時消耗下降。③血紅蛋白尿游離血紅蛋白過多（＞1300mg/L）出現(xiàn)血紅蛋白尿④含鐵血黃素尿見于慢性溶血，過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細胞，隨尿排出。血管外破壞①血清間接膽紅素增高直膽/總膽<15%②尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性③24小時尿、糞膽原排除增加實驗室檢查實驗室檢查12為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗支持治療：嚴重貧血輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察1、造血系統(tǒng)腫瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤③外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應③24小時尿、糞膽原排除增加特點脾大黃疸膽石癥網(wǎng)織紅細胞明顯升高（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查IgG為主，少數(shù)C3；（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血（三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱?、谀蚰懺判乖黾樱蚰懠t素陰性類型肽鏈所占比例2.紅細胞代償性增生①網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高。正常0.51.5%,絕對值（2085）×109/LHA525%，甚至75%以上②紅細胞形態(tài)異常多染性、豪焦小體、紅細胞碎片③外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應④骨髓幼紅細胞增生3.紅細胞壽命縮短51Ｃr標記紅細胞為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗2.紅細胞代償性增生13敏感性高，準確性高，確診試驗（1）Coombs試驗（AIHA）類型肽鏈所占比例3）減少巨噬細胞上IgG或C3受體或抑制結(jié)合（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查１．遺傳性紅細胞膜缺陷:球形、橢圓形、口形等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（優(yōu)選）血液科溶血性貧血破碎紅細胞、盔形紅細胞多色性紅細胞豪-焦小體幼紅細胞敏感性高，準確性高，確診試驗破碎紅細胞、盔形紅細胞多色性紅細142.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗海洋性貧血（4）異丙醇試驗不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性增加球形細胞↑減低海洋性貧血。2.進一步確定溶血的病因15抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完16酸溶血試驗

（Hamtest，acidserumhemolysistest）特異性高是國內(nèi)外公認的PNH確診試驗利用補體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。說明受檢者RBC對補體敏感性很高。

酸溶血試驗

（Hamtest，acidserum17正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%3%血紅蛋白電泳分析正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所18酶活性測定

G6PD活性測定（紫外分光光度法）敏感性高，準確性高，確診試驗正常值2.87.3U/gHb.min意義G6PD缺陷，干細胞病時活性降低酶活性測定

G6PD活性測定（紫外分光光度法）19RBC滲透脆性試驗(erythrocyteosmoticfragilitytest)

檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力即檢測紅細胞滲透脆性RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。

RBC滲透脆性試驗20棘形紅細胞橢圓形紅細胞球形紅細胞口形紅細胞棘形紅細胞橢圓形紅細胞球形紅細胞口形紅細胞21靶形紅細胞鐮形紅細胞靶形紅細胞鐮形紅細胞221.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標準（一）臨床表現(xiàn)1.病史（二）實驗室檢查診斷標準（一）臨床表現(xiàn)231.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素AIHA3.免疫抑制劑AIHA4.脾切除遺傳性球形細胞增多癥5.成分輸血AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細胞治療1.去除病因和誘因治療24自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型免疫功能紊亂→自身抗體→吸附RBC表面→溶血自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyt25溫抗體型AIHA自身抗體37℃最活躍；IgG為主，少數(shù)C3；抗體吸附紅細胞表面，被肝脾巨噬細胞破壞分為原發(fā)性（占45％）和繼發(fā)性

繼發(fā)性AIHA：

1、造血系統(tǒng)腫瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤

2、結(jié)締組織病SLE、潰瘍性結(jié)腸炎

3、感染性疾病Virus4.藥物青霉素、氟達拉濱

4、免疫缺陷病免疫缺陷綜合征

5、良性腫瘤卵巢皮樣囊腫溫抗體型AIHA自身抗體37℃最活躍；IgG為主，少數(shù)C3；26診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.起病較緩慢，漸出現(xiàn)貧血，可反復發(fā)作；2.貧血：主要表現(xiàn)，慢性輕至中度貧血，穩(wěn)定期可無貧血；3.黃疸；4.肝脾可呈輕至中度腫大。繼發(fā)性：有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。急性發(fā)病：多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血表現(xiàn)。

特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

診斷要點（一）臨床表現(xiàn)27（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：見球形紅細胞增多及大紅細胞和有核紅細胞；2.骨髓象以紅系增生為主；3.血清膽紅素：42.75～85.50μmol/L，間接膽紅素為主；4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性。少數(shù)Coombs試驗陰性，但激素治療有效。（二）實驗室檢查28抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完29

直接抗人球蛋白試驗（DAGT）

測RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察是否凝集37℃，15min

直接抗人球蛋白試驗（DAGT）

測RBC表面結(jié)合的抗體30血液科溶血性貧血課件31間接法（IAGT）測定游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）間接法（IAGT）測定游離特異的抗體32將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑33

診斷1.獲得性溶貧、直接Coombs試驗陽性（IgG或C3型）、近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效價正常2.Coombs試驗陰性、但臨床較符合，脾切或激素有效，除外其他溶貧（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥）診斷341.病因治療2.糖皮質(zhì)激素治療

1-1.5mg/kg·d，3周無效換治療，RBC恢復后維持1月緩慢減量，小劑量（5-10mg）維持至少6個月，僅15％能長期緩解作用機制1）抑制Ab產(chǎn)生；2）改變Ab與RBC親和力

3）減少巨噬細胞上IgG或C3受體或抑制結(jié)合3.脾切除:療效60%4.免疫抑制劑：常規(guī)治療無效，脾切除禁忌和激素維持量＞15mg/d

常用：達那唑、環(huán)孢菌素、CD20單抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.其它：大劑量丙種球蛋白靜脈注射、血漿置換術(shù)，療效短暫6.支持治療：嚴重貧血輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察治療1.病因治療治療35陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（