子宮肉瘤診療指南課件

子宮肉瘤診療指南

1ppt課件.子宮肉瘤診療指南

1ppt課件.目標(biāo)和內(nèi)容明確子宮肉瘤的發(fā)病概況，子宮肉瘤的臨床特征、治療原則，統(tǒng)一診治規(guī)范為患者作出適當(dāng)?shù)奶幚頉Q策2ppt課件.目標(biāo)和內(nèi)容明確子宮肉瘤的發(fā)病概況，2ppt課件.指南提綱

簡介分類診斷轉(zhuǎn)移分期治療復(fù)發(fā)處理3ppt課件.指南提綱

簡介3ppt課件.子宮肉瘤（sarcomaofuterus）

概述女性生殖道肉瘤占婦科惡性腫瘤<5%,各部位均可發(fā)生子宮肉瘤在生殖道肉瘤中最常見。子宮肉瘤發(fā)生率低，占子宮惡性腫瘤2%-6%；好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女(40-60歲);來源于子宮間質(zhì)，結(jié)締組織或平滑肌組織;子宮肉瘤雖少見，但組織成分繁雜，主要有:*

子宮平滑肌肉瘤、*子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、*子宮惡性苗勒管混合瘤。4ppt課件.子宮肉瘤（sarcomaofuterus）

概述女概述

--臨床特點診斷：*子宮肉瘤缺乏特異性癥狀和體征，*術(shù)前診斷較為困難，*術(shù)中冷凍切片及術(shù)后石蠟病理檢查確診。治療及預(yù)后：*子宮肉瘤惡性度高，*早期診斷困難，易遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率高*放療和化療不甚敏感，*預(yù)后較差,5年存活率為30％-50%。5ppt課件.概述--臨床特點診斷：5ppt課件.子宮肉瘤組織類型子宮平滑肌肉瘤(LMS):25％-45%子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)：10％-45%;

*低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤*高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

惡性中胚葉混合瘤

(MMMT):10%-15%；（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤）

*同源性、*異源性其它

(橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，未分類)6ppt課件.子宮肉瘤組織類型子宮平滑肌肉瘤(LMS):診斷--臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡子宮平滑肌肉瘤，可發(fā)生于任何年齡，多為43歲-56歲；子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤*低度惡性平均年齡34.5歲，*高度惡性者平均年齡50.8歲；子宮惡性中胚葉混合瘤平均年齡57歲，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。7ppt課件.診斷--臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡7ppt課件.臨床癥狀

子宮肉瘤無特殊癥狀，陰道不規(guī)則流血最常見(67%)。增長快引起下腹疼痛、下墜等不適感(25%)。壓迫癥狀

(22%)*壓迫膀胱/直腸，尿急、尿頻、尿潴留、便秘等。*壓迫盆腔影響下肢靜脈/淋巴回流，下肢水腫等。子宮惡性中胚葉混合瘤常與以下癥狀伴行

肥胖（40%）、糖尿?。?5%）、不育（25%）等。其他癥狀晚期出現(xiàn)消瘦、全身乏力、貧血、低熱等。8ppt課件.臨床癥狀子宮肉瘤無特殊癥狀，8ppt課件.體征子宮平滑肌肉瘤可與子宮肌瘤同時存在。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤*在宮頸口可見質(zhì)脆、易出血的息肉樣腫物*腫物破潰合并感染，可有惡臭陰道分泌物*常合并貧血，子宮增大，盆腔腫物。子宮惡性中胚葉混合瘤*多發(fā)生在子宮內(nèi)膜，息肉狀，常充滿宮腔，子宮增大、變軟；*腫瘤可突出陰道內(nèi)。下腹部包塊，約見于1/3患者。9ppt課件.體征子宮平滑肌肉瘤可與子宮肌瘤同時存在。9ppt課件.輔助檢查陰道彩色多普勒超聲檢查：鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤，應(yīng)注意低阻血流。診斷性刮宮是早期診斷子宮肉瘤的方法之*對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性苗勒管混合瘤有較大價值(80%-90%)，*對子宮平滑肌肉瘤的診斷價值較小(40%)。術(shù)中剖視標(biāo)本應(yīng)在子宮切除后立即切開子宮標(biāo)本檢查，注意切面是否呈魚肉狀，質(zhì)地是否松脆，有無出血、壞死，有無包膜，有無編織狀結(jié)構(gòu)，必要時作冷凍病理快速切片檢查。10ppt課件.輔助檢查陰道彩色多普勒超聲檢查：10ppt課件.病理診斷

子宮平滑肌肉瘤大體：腫瘤多數(shù)為單個，以肌壁間多見，可彌漫性生長，與肌層界限不清。切面呈魚肉狀，典型的旋渦結(jié)構(gòu)消失，有灶性或片狀出血或壞死。11ppt課件.病理診斷

子宮平滑肌肉瘤大體：11ppt課件.病理診斷

子宮平滑肌肉瘤鏡下:細(xì)胞學(xué)非典型性，異常增生,排列紊亂，旋渦狀排列消失;細(xì)胞核異型性明顯;腫瘤組織病理性核分裂像≥5/10HPFs;有無腫瘤細(xì)胞凝固性壞死，有無腫瘤邊緣的浸潤、有無血管浸潤12ppt課件.病理診斷

子宮平滑肌肉瘤鏡下:12ppt課件.平滑肌肉瘤13ppt課件.平滑肌肉瘤13ppt課件.

子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas，LMS)14ppt課件.子宮平滑肌肉瘤14ppt課件.病理診斷

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低度惡性）-大體可形成息肉狀或結(jié)節(jié)突向?qū)m腔或突至宮頸口外腫瘤蒂寬，質(zhì)軟脆，表面可破潰而繼發(fā)感染；可似平滑肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，浸潤子宮肌層，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長。腫瘤切面質(zhì)地柔軟，似生魚肉狀，伴出血、壞死時，則可見暗紅、棕褐或灰黃色區(qū)域。宮旁組織或子宮外盆腔內(nèi)可見似蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤，質(zhì)如橡皮，富有彈性，此為低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見的特征。15ppt課件.病理診斷

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低度惡性）-大體可形成息肉狀或結(jié)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低度惡性）-鏡下可見瘤細(xì)胞似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞核分裂像≤5-10/10HPFs腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長，呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織部分腫瘤含Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)，部分腫瘤含上皮樣分化區(qū)雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）可陽性DNA倍體多為二倍體。16ppt課件.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低度惡性）-鏡下可見瘤細(xì)胞似增殖期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（高度惡性）大體形態(tài)與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤缺乏蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤的特征鏡下可見瘤細(xì)胞呈梭形或多角形，異型性明顯；核分裂像≥10/10HPFs；瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀；瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。17ppt課件.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（高度惡性）大體形態(tài)與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(鏡下特征)

低度惡性高度惡性18ppt課件.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(鏡下特征)

子宮惡性中胚葉混合瘤-大體腫瘤形成較寬基底的息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍。切面常伴有灰黃色的壞死灶和喑紅色的出血區(qū)域，或充滿液體的小囊腔。如有異源成分，可有砂礫感或骨樣堅硬區(qū)。19ppt課件.子宮惡性中胚葉混合瘤-大體腫瘤形成較寬基底的息肉狀腫物突入宮子宮惡性中胚葉混合瘤-鏡下可見癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鱗癌，而絕大多數(shù)是腺癌（95%），且主要是子宮內(nèi)膜腺癌，極少數(shù)為鱗癌（5%）。肉瘤成分有同源性和異源性同源性肉瘤中典型的是梭形細(xì)胞肉瘤異源性肉瘤除梭形細(xì)胞肉瘤外，還含有橫紋肌肉瘤（橫紋肌母細(xì)胞）、成骨肉瘤（瘤性骨）、軟骨肉瘤（瘤性軟骨）或脂肪肉瘤，也可有神經(jīng)膠質(zhì)成分，上述各種成分可混合存在。20ppt課件.子宮惡性中胚葉混合瘤-鏡下可見癌和肉瘤混合存在；20ppt課轉(zhuǎn)移途徑

子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移主要有以下三種血行播散是平滑肌肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的宮旁血管內(nèi)瘤栓較為多見。直接浸潤可直接蔓延到子宮肌層可至漿膜層。*高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。*子宮惡性中胚葉混合瘤可發(fā)生盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮惡性中胚葉混合瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。21ppt課件.轉(zhuǎn)移途徑子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移主要有以下三種21ppt課臨床分期（UICC-AJCCS）多按國際抗癌協(xié)會的分期標(biāo)準(zhǔn)進行臨床分期。由于該分期未將腫瘤侵肌深度、淋巴結(jié)受侵、血管淋巴管內(nèi)瘤栓等列入分期中，對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判定有一定的局限性。近年來有人主張參照1988年FIGO的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)。

表1UICC-AJCCS子宮肉瘤分期標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期癌腫局限于宮體

Ⅱ期癌腫已累及宮頸

Ⅲ期癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔

Ⅳ期癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉(zhuǎn)移22ppt課件.臨床分期（UICC-AJCCS）多按國際抗癌協(xié)會的分期標(biāo)準(zhǔn)進治療

以手術(shù)治療為主，輔以放療或化療。手術(shù)治療手術(shù)是子宮肉瘤主要治療方法。手術(shù)范圍：筋膜外子宮切除術(shù)和雙附件切除術(shù)及選擇性盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)探查盆腔與腹腔臟器以及盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大探查前，應(yīng)常規(guī)留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查。23ppt課件.治療以手術(shù)治療為主，輔以放療或化療。23ppt課件.治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其與卵巢激素密切相關(guān)，應(yīng)強調(diào)不宜保留卵巢。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)；對晚期患者，可做姑息性手術(shù)，以緩解癥狀，術(shù)后輔助放療和化療。子宮惡性中胚葉混合瘤，*切除大網(wǎng)膜，切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)*若手術(shù)無法切凈盆腹腔所有病灶，爭取做到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。24ppt課件.治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其與卵巢激素密切相關(guān)，放射治療放療對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好。一般認(rèn)為術(shù)后輔助放療,有助于預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)，提高5年生存率。多采用盆腔外照射（兩野，56GY）和陰道后裝（20GY）。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期患者，可行姑息性放療。25ppt課件.放射治療放療對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比化療一般主張對晚期平滑肌肉瘤患者、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮中胚葉混合瘤以及肉瘤復(fù)發(fā)患者，可輔助化療?；熞园⒚顾氐寞熜ё罴?，文獻報道單藥有效率為25.0％，而其他有效的藥物有異環(huán)磷酰胺、順鉑及足葉乙甙等。26ppt課件.化療一般主張對晚期平滑肌肉瘤患者、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、常用化療方案AP方案：異環(huán)磷酰胺（IFO）（美司鈉解毒）＋表阿霉素（EPI-ADM）＋DDP。VAC方案：長春新堿（VCR）、放線菌素D（ACT-D）和環(huán)磷酰胺（CTX）組成。HDE方案：羥基脲（Hu）+氮烯米胺（DTIC）+足葉已甙（Vp-16）。

27ppt課件.常用化療方案AP方案：異環(huán)磷酰胺（IFO）（美司鈉解毒）＋表孕激素類藥物治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及部分高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤為性激素依賴性腫瘤。

ER,PR多陽性，對于受體陽性患者，孕激素類藥物有較好的反應(yīng)。常用孕激素類藥物：甲羥孕酮（MPA），甲地孕酮（megestrolacetate）己酸孕酮。主張劑量應(yīng)〉200mg/d,應(yīng)用時間1年。28ppt課件.孕激素類藥物治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及部分高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉復(fù)發(fā)子宮肉瘤的治療子宮肉瘤患者經(jīng)治療后，復(fù)發(fā)率仍很高Ⅰ期復(fù)發(fā)率為50％-67％Ⅱ-Ⅲ期復(fù)發(fā)率可高達90％。不少復(fù)發(fā)病人需要治療。但復(fù)發(fā)后的治療效果更差。復(fù)發(fā)后的治療對部分患者可緩解癥狀、延長生存期，個別患者可長期生存。子宮肉瘤經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，主張盡可能再次手術(shù)，術(shù)后輔以放療、化療等。29ppt課件.復(fù)發(fā)子宮肉瘤的治療子宮肉瘤患者經(jīng)治療后，復(fù)發(fā)率仍很高29pp化療為主的綜合治療無論何種組織類型、由于遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)比盆腔內(nèi)更多見，化療有效。全身性化療，對控制遠處轉(zhuǎn)移可能有利。對復(fù)發(fā)孤立轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)再次手術(shù)切除，合并放療和（或）化療，可獲較好效果。孕激素治療：對復(fù)發(fā)低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤治療有效。復(fù)發(fā)子宮肉瘤的化療30ppt課件.化療為主的綜合治療無論何種組織類型、由于遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)比盆腔

復(fù)發(fā)子宮肉瘤的放療子宮肉瘤的復(fù)發(fā)部位以盆腔復(fù)發(fā)者最多。多數(shù)復(fù)發(fā)肉瘤經(jīng)放射治療，可取得滿意療效復(fù)發(fā)肉瘤的放療需根據(jù)復(fù)發(fā)的部位和再