抗凝藥物與肝臟外科

抗凝藥物與肝臟外科常用抗凝血藥物肝素主要通過抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用，此外尚有抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)等多種作用，起效迅速、作用時(shí)間短暫香豆素類代表藥物華法林、雙香豆素等，為維生素k拮抗劑，間接抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成抗血小板藥物代表藥物阿司匹林、潘生丁等。通過抑制血小板聚集和加速血小板破壞來起到抗凝作用纖維蛋白原溶解激活物代表藥物尿激酶、鏈激酶等。能啟動(dòng)機(jī)體纖溶反應(yīng)，使血栓溶解稀釋類抗凝藥各種擴(kuò)充血容量而本身不包含促凝血成分的輸液劑如右旋糖酐、林格溶液等。肝臟外科中應(yīng)用抗凝藥物的常見場(chǎng)合老年外科骨科、心臟外科和介入手術(shù)后病例合并血栓性疾病抗腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床探索術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物的原則多種肝膽疾病對(duì)凝血機(jī)制有影響，但目前國內(nèi)外在肝臟外科領(lǐng)域?qū)鼓幬锸褂迷瓌t的研究尚有較多空白。我國80年代初的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，使用任何抗凝藥后必須停藥2-4周方可安全地實(shí)施擇期手術(shù)。隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，老年外科、心臟外科和介入手術(shù)的發(fā)展，需要應(yīng)用抗凝藥物的場(chǎng)合越來越多，并且大量研究證實(shí)盲目停用抗凝藥具有極高的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)觀念不再適用于當(dāng)今的外科領(lǐng)域。常用抗凝藥物術(shù)前應(yīng)用的參考原則肝素肝素作用時(shí)間短暫，停藥后作用迅速消失，因而除非長期大劑量應(yīng)用，對(duì)外科手術(shù)的影響較小但應(yīng)注意是否合并肝素相關(guān)性血小板減少癥香豆素類藥物抗凝機(jī)制與高膽紅素血癥和肝功能不全凝血功能減退的機(jī)制相類似原則上慢性肝病患者不宜使用該類藥物涉及多種代謝途徑不同的凝血因子，因而對(duì)不同個(gè)體、特別是肝病病人的影響差異較大，血藥濃度監(jiān)測(cè)（INR）和凝血功能檢查是判斷凝血功能是否恢復(fù)不可缺少的步驟對(duì)于術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用香豆素類藥物的患者，主要的對(duì)策是及時(shí)停藥和補(bǔ)充維生素k文獻(xiàn)表明停藥時(shí)間平均約在6-21天，但對(duì)于合并慢性肝病的情況目前研究尚有空白，也罕見個(gè)案報(bào)道抗血小板藥物目前應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥。檢索文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)國內(nèi)2000年以來報(bào)告服用阿司匹林后手術(shù)出血13例，其中食道癌手術(shù)8例，胃大部切除1例，股骨頭置換或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共4例。2004年Nervlin建議長期應(yīng)用阿司匹林抗凝后至少停藥10天方可進(jìn)行擇期手術(shù)。Van等則建議停藥后10-12天進(jìn)行婦科擇期手術(shù)。近年來的研究表明長期口服阿司匹林對(duì)血小板的滅活作用是不可逆的，必須等待血小板更新（7-14天，脾亢病人約2-6天）后藥物的影響方能消除。2005年愛爾蘭Cork郡大學(xué)對(duì)34名人工股骨頭置換手術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林96小時(shí)后出血情況與未服用阿司匹林組比較差異無顯著性，因而認(rèn)為術(shù)前停用阿司匹林5天即可安全手術(shù)。肝臟手術(shù)與股骨頭置換術(shù)相比，斷面難以妥善閉合，缺少機(jī)械性