抗凝療法講座

血液透析的抗凝目的

內(nèi)一科江波血液透析是慢性腎衰患者的主要治療手段，作為一種體外循環(huán)的治療模式多數(shù)情況下需要抗凝?？鼓康模?、維持血液在血管通路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液透析的順利進(jìn)行。2、預(yù)防因血液透析引起血液凝血因子活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病。3、防止血液透析過程中血液所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液透析的生物相容性。凝血過程內(nèi)源性凝血途徑指從凝血因子Ⅻ被激活，到凝血因子Ⅹ激活的過程。外源性凝血途徑指從組織因子暴露于血液到因子Ⅹ被激活的過程。共同凝血途徑指凝血活酶生成至纖維蛋白形成的過程，是內(nèi)源性、外源性凝血的共同過程。臨床常用凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT)指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織凝血活酶（組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子，活化凝血酶原變成凝血酶，進(jìn)而分解纖維蛋白原成纖維蛋白，導(dǎo)致血漿凝固需要的時(shí)間。正常值11至15秒。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是病人的PT與正常對(duì)照PT時(shí)間之比的ISI次方。正常值0.8至1.2.臨床常用凝血指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)在37.0℃時(shí)，以白陶土激活因子Ⅺ和Ⅻ，以腦磷脂代替血小板因子3，在鈣離子參與下，乏血小板血漿凝固所需的時(shí)間。正常值：32至43秒。全身凝血狀態(tài)的評(píng)估PTINR測(cè)定外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)，此兩項(xiàng)延長(zhǎng)提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量和質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)。此兩項(xiàng)縮短提示，外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓性栓塞疾病。APTT凝血時(shí)間（CT）活化凝血時(shí)間（ACT)，此三項(xiàng)是測(cè)定內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血狀態(tài)，如延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血因子存在數(shù)量和質(zhì)量異常，或血中存在抗凝物質(zhì)。縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液處于高凝狀態(tài)。全身凝血狀態(tài)的評(píng)估上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，提示患者凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FIB)和凝血酶時(shí)間（TT)，如果FIB水平正常，提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。上述指標(biāo)均縮短，提示患者血液處于高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療。體內(nèi)血小板功能狀態(tài)評(píng)估首先檢測(cè)全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間對(duì)血小板功能狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估。血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)，提示患者止血功能異常，易于出血。血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短，提示血小板易于粘附、聚集和釋放反應(yīng)，易于發(fā)生血小板血栓。抗凝方案的合理選擇

（一）對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物?？鼓桨傅暮侠磉x擇

（二）對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物?？鼓桨傅暮侠磉x擇（三）對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療?？鼓桨傅暮侠磉x擇（四）對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療?？鼓桨傅暮侠磉x擇（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑?？鼓桨福ㄒ唬┢胀ǜ嗡?、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30~60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量?？鼓桨?、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜