工商管理碩士論文答辯

MBA工商管理碩士學(xué)位論文答辯

龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

管辦分離模式研究

導(dǎo)師：于春紅副教授碩士研究生：李亞秋學(xué)科專業(yè)：工商管理碩士哈爾濱工程大學(xué)龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管辦分離模式研究隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，龍江人壽的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨越來越嚴(yán)峻的考驗(yàn)，其中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)既是社會(huì)福利保障制度的重要組成部分，也是黑龍江省各壽險(xiǎn)公司，特別是平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司與龍江人壽互相爭(zhēng)搶的一塊大“蛋糕”。面對(duì)如此的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，龍江人壽提出加大與政府合作，通過發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，促進(jìn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的戰(zhàn)略。如何利用醫(yī)療改革的契機(jī)，謀求補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，成為龍江人壽需要解決的課題。前言第1章緒論1.1.1選題背景2009年4月6日國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”），提出了積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡由政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。在這樣的政策背景下，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮機(jī)制優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、服務(wù)優(yōu)勢(shì)和成本效率優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。面對(duì)嶄新的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，龍江人壽將利用政府渠道大規(guī)模發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，促進(jìn)整體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。1.1選題背景、目的和意義第1章緒論1.1.2選題目的及意義本文研究的目的是通過確立有利于龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的運(yùn)行模式，促進(jìn)龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展，同時(shí)也為今后補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，健康、有序、可持續(xù)發(fā)展開辟一條可供借鑒的發(fā)展之路。本文的研究對(duì)擴(kuò)大龍江人壽健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額占有率，提升公司競(jìng)爭(zhēng)力、提升品牌具有戰(zhàn)略意義，對(duì)龍江人壽的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展模式可操作性的研究，確定管辦分離模式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)社會(huì)醫(yī)療利用保險(xiǎn)的專業(yè)性為廣大人民群眾提供更好的服務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)療利用社會(huì)醫(yī)療的普遍性為廣大人民群眾提供更完善的保障具有社會(huì)意義。1.1選題背景、目的和意義1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1974年EvnasR.G.通過研究提出醫(yī)療保險(xiǎn)需求是由保險(xiǎn)提供者引導(dǎo)開發(fā)的需求，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)必須有政府的參預(yù)，而不能單獨(dú)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，在2002年RobetrsMetal提出“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間成為利益共同體；2006年P(guān)atriciaA.Butler也認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)是可以融合的，社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是互為補(bǔ)充的，并不存在真正的競(jìng)爭(zhēng)。到目前為止，產(chǎn)生了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由第三方管理的模式，即管辦分離模式，KatherineBaicker做了定義，即是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人將收取的保險(xiǎn)資金委托第三方管理，由第三方為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)給付等服務(wù)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人僅對(duì)第三方的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)等實(shí)施有效的管理和監(jiān)控。此方式成為國(guó)際較流行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式。Subtitle1.2.1國(guó)外研究現(xiàn)狀1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀我國(guó)自建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，如何滿足廣大人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求、完善社會(huì)醫(yī)療保障制度成為理論及實(shí)踐中專家學(xué)者研究的課題之一。福建醫(yī)科大學(xué)的李躍平，黃子杰提出：“應(yīng)該用多種多樣的承保形式，健全醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，來滿足人們對(duì)醫(yī)療保障的需求”。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，研究學(xué)者較多。一是東南大學(xué)保險(xiǎn)研究所的曹乾、張曉認(rèn)為目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性、互促性超過了競(jìng)爭(zhēng)性。二是吳小平、孫志藥等學(xué)者的主要觀點(diǎn)是：商業(yè)保險(xiǎn)公司從專業(yè)人才、經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)方面講，承辦如社會(huì)醫(yī)療類的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更具有優(yōu)越性。三是陳文輝、邱冉等人認(rèn)為政府的導(dǎo)向直接影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的程度，四是吳定富、姜華等學(xué)者認(rèn)為，影響保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的因素還有保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平、風(fēng)險(xiǎn)管控能力、醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)等，這些自身的因素也阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展。1.2.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀1.3研究的總體思路及研究方法1本文針對(duì)龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管辦分離模式運(yùn)行進(jìn)行研究，首先介紹補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，分析了龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀及存在的問題3最后確定了實(shí)現(xiàn)管辦分離模式進(jìn)行的調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、打造專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制、創(chuàng)新服務(wù)手段的具體方法。2其次闡述了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要運(yùn)行模式，通過比較突出管辦分離模式的優(yōu)點(diǎn)，借鑒經(jīng)驗(yàn)結(jié)合龍江人壽現(xiàn)實(shí)情況，運(yùn)用管辦分離模式的可操作，確定管辦分離模式實(shí)施原則及運(yùn)行框架1.3.1研究的總體思路1.3研究的總體思路及研究方法

本文運(yùn)用比較研究方法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的主要模式進(jìn)行比較分析，詳細(xì)分析了管辦分離模式的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管辦分離模式的典型案例進(jìn)行深入剖析，結(jié)合龍江人壽的特點(diǎn)充分論證管辦分離模式是否利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。1.3.2研究方法1.4論文的創(chuàng)新之處研究分析了節(jié)約政府財(cái)政投入及提高工作效率的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管辦分離模式，提出了龍江人壽運(yùn)用管辦分離模式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。提出了通過改革龍江人壽組織結(jié)構(gòu)、建設(shè)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理、實(shí)施品牌服務(wù)等，最終實(shí)現(xiàn)龍江人壽管辦分離模式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；第2章龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)分析2.1補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的概況2.1.1補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的介紹補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是建立在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的業(yè)務(wù)，是對(duì)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充服務(wù)，分為二類，一類是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為起付線，超過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例進(jìn)行給付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)形式，另一類是規(guī)定免賠額，對(duì)超過免賠額以上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中自費(fèi)和自付藥費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例進(jìn)行給付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)形式。第2章龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有“廣覆蓋、低保障”的特性，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相比，形式和種類更趨多樣化、選擇面更寬，其繳費(fèi)靈活、自由。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具有促進(jìn)醫(yī)療體制改革的特點(diǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有利于滿足人民群眾醫(yī)療保障需求的特點(diǎn)。2.1.2補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)第2章龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)分析2.2.1龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀2.1.2龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)存在的問題2.2龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀分析經(jīng)營(yíng)方式：一是與政府合作，二是公司直保。2006年至2008年，全省保費(fèi)合計(jì)為4016萬元，賠付率66.19%但補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展不穩(wěn)定，賠付率呈逐年不穩(wěn)定，各市地分公司賠付率相差較大，龍江人壽補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展不均衡。1、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行模式不符合業(yè)務(wù)發(fā)展要求；2、競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)，市場(chǎng)占有率受到挑戰(zhàn)；3、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)政策性太強(qiáng)；4、管理不到位，影響業(yè)務(wù)發(fā)展第3章龍江人壽管辦分離模式構(gòu)建基金管理保險(xiǎn)合同混合模式管辦分離保險(xiǎn)公司代辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)代政府支出保險(xiǎn)金，不承擔(dān)給付風(fēng)險(xiǎn)。政府出資購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)承辦業(yè)務(wù)的給付風(fēng)險(xiǎn)。介于基金管理模式和保險(xiǎn)合同模式之間。政府和保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)。是政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制。保險(xiǎn)公司不僅承擔(dān)給付風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)承擔(dān)透支風(fēng)險(xiǎn)3.1補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要運(yùn)行模式分析3.1.1補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要運(yùn)行模式介紹

143.1.2補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要運(yùn)行模式比較及借鑒管辦分離的優(yōu)點(diǎn)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一。運(yùn)用管辦分離模式，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理成本對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為管控，減少醫(yī)藥費(fèi)用支出3.2管辦分離模式經(jīng)驗(yàn)借鑒保費(fèi)收入增加了近7000萬元，賠付率下降了43%；信息支持服務(wù)垂直化管理的專業(yè)化運(yùn)作洛陽人壽這三年參