妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件

婦產科學婦產科學《婦產科學》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編謝幸茍文麗《婦產科學》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國3第三十二章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者謝幸（浙江大學）3第三十二章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalT4妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病理分類妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分類4妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病理分類妊娠滋養(yǎng)細胞腫5第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十二章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病5第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmo7完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎7完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)8發(fā)病相關因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎8發(fā)病相關因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較第一節(jié)葡萄胎//jhsy//jhsy/wtrl//jhsy/gwy//jhsy/wtyc//jhsy/sh//jhsy/qh//jhsy/rglc//jhsy/zd//jhsy/yl//fkyz//fkyz/ydy//fkyz/pqy//fkyz/wyy//fkyz/fjy//fkyz/ndy//fkyz/zgnmy//fkyz/fkjc//fkzx//fkzx/cnmxfs//fkzx/hyxf//fkzx/ydjss//fkzx/yjbt//fkzx/yczx//zgjb//zgjb/gjml//zgjb/gjfd//zgjb/zgjl//zgjb/lcnz//zgjb/gjy//zgjb/gjxr//zgjb/gjnz//wybb//wybb/bblx//wybb/bbzz//wybb/bbwh//wybb/bbzl//wybb/bbyy//byby//byby/slgby//byby/zgxby//byby/gjxby//byby/myxby//byby/byjc//fkyz/pqy/fkyz/zgnmy9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較第一節(jié)葡萄胎htt10臨床表現由于診斷技術的進步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見第一節(jié)葡萄胎典型癥狀停經后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象10臨床表現由于診斷技術的進步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見第11葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤高危因素有①hCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm第一節(jié)葡萄胎//fkyz//fkyz/fjy//fkyz/ndy//fkyz/pqy//fkyz/wyy//fkyz/ydy//fkyz/zgnmy//fkzl//fkzl/cnmxf//fkzl/dnlc//fkzl/gfqj//fkzl/lcnz//fkzl/ydjss//fkzl/zgjl//gjjb//gjjb/gja//gjjb/gjfd//gjjb/gjml//gjjb/gjnz//gjjb/gjxr//gjjb/gjy//jhsy//jhsy/bgrl//jhsy/gwy//jhsy/wtyc//jhsy/ywlc//jzzn/lylx//kfal//lylx//nfm/內分泌/nfm/bdyc//nfm/bj//nfm/fkjc//nfm/gx//nfm/tj//nfm/yjbt//xjsb//yygy//yyjj//yyxw//zjtd//zt/fkzx/ydjs//zt/rl/rlsj/11葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為12診斷癥狀—停經后陰道流血

體征—子宮異常增大輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（hCG）測定根據動態(tài)變化或結合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎12診斷癥狀—停經后陰道流血第一節(jié)葡萄胎13葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎13葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎14診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié)葡萄胎14診斷流式細胞測定：第一節(jié)葡萄胎15處理

一經確診，應及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術，在手術室內由有經驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學檢查第一節(jié)葡萄胎清宮15處理

一經確診，應及時清宮第一節(jié)葡萄胎清宮16處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預防性化療：不作常規(guī)推薦僅適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術：適用于年齡較大、無生育要求者不能預防子宮外轉移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎16處理卵巢黃素化囊腫：第一節(jié)葡萄胎17隨訪對早期發(fā)現滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內容hCG定期、定量測定葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年詢問病史——注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT第一節(jié)葡萄胎17隨訪對早期發(fā)現滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義第一節(jié)葡萄胎18避孕隨訪期間應嚴格避孕時間1年方法：避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎18避孕隨訪期間應嚴格避孕第一節(jié)葡萄胎19第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病19第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤GestationalTro20妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤20妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞21妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（invasivemole）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨癌（choriocarcinoma）繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕性葡萄胎或絨癌非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤21妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（invasivemole22侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入子宮肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤22侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤23絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤23絨癌病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤24臨床表現無轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤大多數繼發(fā)于葡萄胎妊娠不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤24臨床表現無轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤25臨床表現轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤大多數繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，或為經組織學證實的絨癌腫瘤主要經血行播散，轉移發(fā)生早而且廣泛癥狀的共同特點是局部出血第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤25臨床表現轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤26臨床表現轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉移灶癥狀肺轉移—

最常見陰道轉移—

常見肝，腦轉移—

主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤26臨床表現轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤27臨床診斷

葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規(guī)則陰道流血和（或）轉移灶及其相應癥狀和體征，應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤27臨床診斷葡萄胎排空后或流產、足月分娩、28臨床診斷血hCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據

葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準①hHCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③hCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤28臨床診斷血hCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據第29臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產、流產和異位妊娠后4周以上血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤29臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫30臨床診斷超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉移胸部X線攝片：肺轉移—常規(guī)檢查CT和磁共振檢查：用于較小病灶的肺轉移、腦轉移對X線胸片陰性者，應常規(guī)檢查肺CT。對X線胸片或肺CT陽性者，應常規(guī)檢查腦、肝CT或磁共振。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤30臨床診斷超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉移第二節(jié)妊娠滋31組織學診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結構組織學證據對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤31組織學診斷侵蝕性葡萄胎：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤32妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤大體觀絨癌侵蝕性葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤32妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤大體觀絨癌侵蝕性葡萄胎第二節(jié)妊娠滋33妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤33妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)第34改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)*預后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤34改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)*35治療治療原則以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療在明確診斷的基礎上，根據預后評分，實施分層治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤35治療治療原則第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤36治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤36治療（1）化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤37推薦常用單藥化療藥物及其用法*＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始的間隔時間

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤37推薦常用單藥化療藥物及其用法*＊指上一療程化療結束至下一38聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤38聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤39聯(lián)合化療方案及用法＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始的間隔時間

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤39聯(lián)合化療方案及用法＊指上一療程化療結束至下一療程化療開40化療療效評估每一療程結束后每周一次測定血hCG，結合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結束至18日內，血hCG下降至少1個對數稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤40化療療效評估每一療程結束后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤41化療毒副反應防治毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤41化療毒副反應防治毒副反應：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤42化療停藥指征hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個療程的化療，而對于化療過程中hCG下降緩慢和病變廣泛者可給予2～3個療程的化療；高?；颊呃^續(xù)化療3個療程，其中第1個療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤42化療停藥指征hCG連續(xù)3次陰性后，低43治療（2）手術治療—輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用子宮切除術、子宮病灶剜出術肺葉切除術（3）放射治療—輔助治療較少應用，主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤43治療（2）手術治療—輔助治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤44隨訪治療后嚴密隨訪，內容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤44隨訪治療后嚴密隨訪，內容同葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細