喉不返神經(jīng)的手術(shù)治療附5例報告

喉不返神經(jīng)的手術(shù)治療附5例報告

喉嚨退行性神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，它會導(dǎo)致聲音嘶啞和窒息。正常喉返神經(jīng)是從迷走神經(jīng)發(fā)出后鉤繞主動脈弓或鎖骨下動脈,并沿氣管食管旁溝上行。喉不返神經(jīng)是喉返神經(jīng)臨床罕見的解剖異常,從迷走神經(jīng)發(fā)出后直接入喉。在甲狀腺手術(shù)中如不了解喉不返神經(jīng)的存在,則會使其極易受到損傷,導(dǎo)致患者聲音嘶啞。我們分析了5例甲狀腺手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)的臨床資料,并結(jié)合文獻(xiàn)對喉不返神經(jīng)臨床解剖特點(diǎn)、組織胚胎發(fā)生、術(shù)前及術(shù)中注意事項(xiàng)進(jìn)行討論,現(xiàn)報道如下。b超提示雙側(cè)淋巴活檢例1患者男性,46歲,因發(fā)現(xiàn)頸部可移動性腫塊3年,突然增大并伴疼痛2d入院,不伴聲音嘶啞、吞咽困難和嗆咳。入院查體:腫塊位于甲狀腺右葉,大小約4cm×4cm×3cm,呈囊性感,隨吞咽上下移動,不與周圍組織粘連,甲狀腺左葉未觸及。甲狀腺ECT示甲狀腺右葉下極冷結(jié)節(jié),B超提示右側(cè)甲狀腺下極有一大小4cm×4cm×4cm囊性包塊,左側(cè)甲狀腺大小形態(tài)正常。術(shù)前擬診斷為“右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變”。例2患者女性,51歲,因頸部彌漫性腫大伴呼吸困難2年入院,曾于外院診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),并應(yīng)用丙基硫氧嘧啶系統(tǒng)治療未見好轉(zhuǎn)。入院查體:雙眼中度外突,甲狀腺彌漫性腫大,隨吞咽上下移動?；A(chǔ)代謝率測定為+50,甲狀腺ECT示甲狀腺攝碘率增高,甲狀腺B超提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,血流豐富。頸椎正側(cè)位X線攝片提示氣管受壓變形。血清FT321.4pg/ml、FT46.3ng/ml,血清促甲狀腺激素(TSH)0.03IU/ml。擬診斷為“原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”。例3患者女性,36歲,因頸部腫塊6年入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,腫塊隨吞咽上下移動,逐漸長大,平臥時影響呼吸。入院查體:雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,雙側(cè)可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié),最大者約3cm×3cm×3cm,最小者約1cm×1cm×1cm,隨吞咽上下移動。甲狀腺B超提示雙側(cè)甲狀腺體積增大,伴有多發(fā)結(jié)節(jié),血流不豐富。擬診斷為“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”。例4患者女性,63歲,無意發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2d入院。患者于2d前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,隨吞咽上下移動,無其他不適癥狀。入院查體:腫塊位于甲狀腺右葉,大小約3cm×3cm×3cm,與周圍組織輕度粘連,但仍可隨吞咽上下移動,甲狀腺左葉未觸及。B超提示甲狀腺右葉實(shí)性腫物,大小3cm×3cm×3cm,左葉大小形態(tài)正常。甲狀腺ECT示甲狀腺右葉冷結(jié)節(jié)。擬診斷為“右側(cè)甲狀腺腫瘤”。例5患者女性,54歲,因頸部腫塊逐漸增大17年入院?；颊哂?7年前出現(xiàn)頸部腫塊,初為單發(fā)結(jié)節(jié),腫塊逐漸增多,體積增大,影響日常生活。入院查體:頸部明顯腫大,不能低頭,雙側(cè)甲狀腺明顯腫大,其表面可捫及數(shù)十個大小不等的結(jié)節(jié),隨吞咽上下移動。甲狀腺B超提示,雙側(cè)甲狀腺體積增大,最大徑線為13cm×10cm×9cm,其內(nèi)有多個大小不等的囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)。擬診斷為“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”。喉返神經(jīng)的分離和重建5例患者均行手術(shù)治療,且均為右側(cè)的喉不返神經(jīng)。例1行右側(cè)甲狀腺大部切除術(shù);例4術(shù)中冰凍切片檢查為甲狀腺濾泡狀腺癌,行右側(cè)甲狀腺全切除,左側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù);例2、例3和例5均行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。其中有3例術(shù)中即出現(xiàn)聲音嘶啞,盡管均找到了喉不返神經(jīng)并進(jìn)行了神經(jīng)的吻合術(shù),但術(shù)后只有1例聲音恢復(fù),另外2例經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)為聲帶麻痹。例1患者行右側(cè)甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)中在甲狀腺下極沒有發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng),切斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動脈的前支和后支,仍未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。但切斷甲狀腺中靜脈之后,將甲狀腺牽向左側(cè),在甲狀腺中靜脈上方有一橫行的索條狀物,并指向甲狀軟骨下方,沿此索條狀物向頸動脈鞘分離,可見其發(fā)自迷走神經(jīng)(圖1)。遂保留此喉不返神經(jīng),將右側(cè)甲狀腺大部切除,保留其入喉處的少許甲狀腺組織。例2患者行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù),首先在處理右側(cè)甲狀腺時,因甲狀腺體積較大,未找到右側(cè)喉返神經(jīng)。處理甲狀腺血管之后,緊貼甲狀腺背側(cè),保留氣管食管旁溝的甲狀腺組織,切除甲狀腺的大部。在靠近甲狀腺的上極時,鉗夾甲狀腺出現(xiàn)聲音嘶啞,松開甲狀腺組織,見貼近甲狀腺背側(cè)有一橫行的索條狀物,已經(jīng)被挫滅。游離此索條狀物,可見其發(fā)自于右側(cè)迷走神經(jīng),直接橫行入喉,考慮為右側(cè)喉不返神經(jīng),行神經(jīng)挫滅段切除,神經(jīng)吻合術(shù)。左側(cè)找喉返神經(jīng)后,行甲狀腺大部切除術(shù)?；颊咝g(shù)后應(yīng)用維生素B1、B12和糖皮質(zhì)激素,聲音于1個月左右恢復(fù)正常,喉鏡檢查示聲帶活動正常。例3患者行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù),在右側(cè)的下極未見到喉返神經(jīng),改行在切斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動脈后,在喉返神經(jīng)入喉處尋找。首先在右側(cè)甲狀軟骨側(cè)下方找到入喉的神經(jīng),沿神經(jīng)尋找,神經(jīng)并沒有沿氣管食管旁溝下行,而是橫行向外,直到迷走神經(jīng)處。注意保護(hù)此喉不返神經(jīng),將甲狀腺右葉大部切除。左側(cè)喉返神經(jīng)找到后,仔細(xì)保護(hù),將左側(cè)甲狀腺大部切除。例4患者因是單發(fā)結(jié)節(jié),且頸前肌群有粘連,考慮為腫瘤的可能性大,術(shù)中冰凍切片檢查示甲狀腺濾泡狀腺癌。右側(cè)在甲狀腺下極仔細(xì)尋找喉返神經(jīng),未找到。甲狀腺上極處理后,在甲狀軟骨下方尋找喉返神經(jīng),因甲狀腺與氣管食管粘連緊密,無法分離。切斷甲狀腺中靜脈之后,將甲狀腺牽向左側(cè),其間見一索條狀物在靠近甲狀軟骨處與甲狀腺背側(cè)愈著緊密,將其切斷后,將甲狀腺完整切除。此時患者立刻出現(xiàn)聲音嘶啞,仔細(xì)查看切斷之索條狀物斷端,并沿其解剖直至右側(cè)迷走神經(jīng),認(rèn)定其為右側(cè)喉不返神經(jīng)。找到其近甲狀軟骨的斷端,將兩者吻合。術(shù)后雖應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素,但聲音沒有恢復(fù),喉鏡檢查見患側(cè)聲帶麻痹。例5患者為巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,已經(jīng)延伸到胸骨后,無法顯露雙側(cè)的喉返神經(jīng),只能應(yīng)用傳統(tǒng)的鉗夾推進(jìn)法切除,在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間切除甲狀腺,左側(cè)甲狀腺大部切除后聲音沒有變化,右側(cè)甲狀腺切除后出現(xiàn)了聲音嘶啞,考慮為右側(cè)喉返神經(jīng)損傷。仔細(xì)解剖右側(cè)氣管食管旁溝,上至甲狀軟骨,下至鎖骨上動脈,均未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。在甲狀軟骨下方可見一索條狀物的斷端,在此右側(cè)約1cm處,可見另一斷端,沿此斷端尋找,可見其發(fā)自迷走神經(jīng),考慮為喉不返神經(jīng)。將兩者吻合后,局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,隨訪6個月未見聲音恢復(fù),喉鏡檢查見患側(cè)聲帶麻痹。喉不返神經(jīng)的預(yù)防喉不返神經(jīng)的發(fā)生率較低,右側(cè)發(fā)生率約為0.32%～0.63%,左側(cè)發(fā)生率少于0.07%。目前有關(guān)喉不返神經(jīng)的文獻(xiàn)報道有100例左右,其中只有6例發(fā)生在左側(cè),絕大多數(shù)發(fā)生在右側(cè),主要與喉返神經(jīng)的胚胎發(fā)生有關(guān)。喉不返神經(jīng)的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關(guān)。在胚胎期,當(dāng)心臟下降時,雙側(cè)喉返神經(jīng)繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側(cè),喉不返神經(jīng)只有在胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓時發(fā)生,而動脈導(dǎo)管消失的患兒是不可能生存的,所以左側(cè)喉不返神經(jīng)的報道較少,且均伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。在右側(cè),神經(jīng)可以直接發(fā)自迷走神經(jīng)干頸段,不伴在鎖骨下動脈的返行過程入喉,即形成喉不返神經(jīng)。由于喉不返神經(jīng)的發(fā)生是一種解剖畸形,往往伴有血管的異常影像,所以術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)閱讀胸部正位片,了解是否存在動脈發(fā)育的畸形,這種情況只占喉不返神經(jīng)發(fā)生的20%。同時,應(yīng)該通過詳細(xì)的體格檢查來判斷是否存在內(nèi)臟的轉(zhuǎn)位和畸形。此外,對于甲狀腺結(jié)節(jié)不是很大卻伴有聲音嘶啞的患者,如果能夠除外惡性病變,應(yīng)首先考慮到存在喉不返神經(jīng)的可能。再者,對于彌漫性甲狀腺腫的患者,如果體積不是很大,但卻出現(xiàn)了聲音嘶啞,應(yīng)該考慮是否存在解剖異常的喉不返神經(jīng)受到牽拉。由于喉不返神經(jīng)的存在,增加了外科醫(yī)生的手術(shù)風(fēng)險及神經(jīng)損傷的幾率。首先,外科醫(yī)生在做甲狀腺手術(shù)時要考慮到喉不返神經(jīng)存在的可能,提高警惕性。其次,手術(shù)中在盡可能的條件下爭取暴露喉返神經(jīng),并顯露喉返神經(jīng)的全程。在顯露喉返神經(jīng)的過程中,應(yīng)該重點(diǎn)考慮甲狀旁腺及其血供,先在甲狀腺下極尋找,如果找不到則在喉返神經(jīng)入喉處尋找。再者,正常位置沒有找到喉返神經(jīng)或喉返神經(jīng)比較細(xì)小,應(yīng)該考慮是否存在喉不返神經(jīng)的可能。因此,我們在手術(shù)的具體操作中,應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):首先,不要盲目地切斷任何橫行的索條狀物,直至顯露喉返神經(jīng)為止。其次,對于沒有發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)者,應(yīng)該顯露頸動脈鞘,并解剖迷走神經(jīng)頸段的全程,觀察是否發(fā)出通向甲狀腺的喉不返神經(jīng)。再者,如果術(shù)中應(yīng)用鉗夾推進(jìn)法出現(xiàn)了聲音嘶啞,應(yīng)該迅速停止當(dāng)前的操作,如