喉咽癌內(nèi)鏡窄帶成像的初步應(yīng)用

喉咽癌內(nèi)鏡窄帶成像的初步應(yīng)用

喉嚨疾病的早期診斷非常困難。許多患者在診斷時(shí)通常較晚，病變范圍廣泛。不僅生活時(shí)間明顯縮短，而且手術(shù)切除范圍大，通常導(dǎo)致患者的吞咽和聲音功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，峽谷歌的早期診斷具有重要的臨床意義。影像學(xué)檢查,如CT和MRI在判斷病變范圍和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上發(fā)揮主要作用,而對(duì)于發(fā)生在黏膜表層的早期癌變事件則很難奏效,必須依賴內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡能夠直接觀察到黏膜表面的形態(tài)學(xué)變化,并可以獲得組織學(xué)證據(jù),因而是發(fā)現(xiàn)和診斷早期咽喉部惡性腫瘤的關(guān)鍵手段。窄帶成像(narrowbandimaging,NBI)是近年來發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡下成像技術(shù),通過光學(xué)效應(yīng)清晰顯示黏膜表面及黏膜表面微血管發(fā)生的形態(tài)學(xué)變化,能夠明顯提高病變檢出的敏感性和病變性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性,已經(jīng)成為消化道惡性腫瘤早期診斷的有效工具之一。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者的知情同意書選擇2008年12月~2009年7月在我院內(nèi)鏡科就診的檢查者中,對(duì)影像學(xué)檢查提示或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉咽部有異?；蛘嘉坏幕颊?使用NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行咽喉部檢查。排除對(duì)利多卡因過敏、重癥難以控制的呼吸困難、不穩(wěn)定型心絞痛、難以控制的出血性疾病以及無法理解和簽署知情同意書的患者。該研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),每一位患者在檢查前需要簽署知情同意書。該組研究共收集了46例喉咽癌患者,其中男性42例,女性4例,年齡34~81歲,中位年齡54歲。1.3病理組織學(xué)檢測每位患者咽喉部的病變根據(jù)解剖分區(qū)分別記錄,將病變首先按照病變形態(tài)分為兩類:①隆起型(≥5mm)或潰瘍型;②淺表型:隆起高度<5mm,或基本平坦,或凹陷但沒有潰瘍,病理性質(zhì)上為鱗狀細(xì)胞癌或高級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變(重度不典型增生和原位癌)。然后對(duì)兩種類型的病變?cè)诎坠饽Ｊ胶蚇BI模式下,病變表面毛細(xì)血管形態(tài)和病變的邊界分別按照如下定義進(jìn)行評(píng)分:看不清:1分;模糊可見:2分;較清晰:3分;非常清晰:4分。由兩位研究者在不知病理診斷的條件下對(duì)白光和NBI模式下異常病變的圖像進(jìn)行評(píng)分,兩人的一致意見作為最后結(jié)果。病理標(biāo)本經(jīng)固定、切片、染色后由兩位病理醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,兩人的一致意見作為最終的病理診斷結(jié)果。將病變邊界和血管形態(tài)評(píng)分均為1分的病灶確定為漏診病灶。1.4nbi模式下的結(jié)果指標(biāo)比較應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,白光和NBI模式下兩組之間漏診率的比較使用卡方檢驗(yàn),毛細(xì)血管形態(tài)和病變邊界評(píng)分之間的比較使用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有顯著性。2結(jié)果2.1肺癌病例基本情況所有患者的內(nèi)鏡檢查和活檢均在門診完成,沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。在入組的46例喉咽癌患者中共發(fā)現(xiàn)了86個(gè)病灶,其中隆起型或潰瘍型病灶48個(gè),淺表型病灶38個(gè)。在淺表型病灶中原位癌11例,重度不典型增生8例,余67例均為鱗狀細(xì)胞癌。病灶的具體分布情況(表1),其中位于喉咽部60個(gè),喉部16個(gè),咽會(huì)厭皺襞10個(gè)。2.2nbi皮質(zhì)結(jié)構(gòu)病理表現(xiàn)本研究使用的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠提供高清晰的圖像質(zhì)量。在NBI模式下,正常喉咽部黏膜表面的毛細(xì)血管能夠清晰的顯示(圖1A,圖1B)。黏膜下層的毛細(xì)血管呈現(xiàn)出深綠色,黏膜下層血管發(fā)出的樹枝狀血管表現(xiàn)為棕褐色。樹枝狀血管之間相互交通,走行與上皮層平行,進(jìn)一步分出更細(xì)小的斜向走行的斜行血管,斜行血管幾乎垂直于上皮層向上發(fā)出毛細(xì)血管的終末分支,稱為上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(intraepithelialpapillarycapillaryloop,IPCL),IPCL位于上皮基底膜的下方。正常情況下,黏膜表面的IPCL幾乎不可見。當(dāng)黏膜表層發(fā)生病變時(shí),IPCL形態(tài)就會(huì)發(fā)生異常的改變,NBI模式下能夠?qū)惓５腎PCL形態(tài)顯示的非常清晰,有助于對(duì)病變性質(zhì)的判斷。重度不典型增生與原位癌黏膜表面的IPCL形態(tài)在NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似,主要表現(xiàn)為病灶區(qū)出現(xiàn)排列緊密的棕色斑點(diǎn),并且病變的邊界能夠較白光顯示的更加清晰。發(fā)展到浸潤癌時(shí),斑點(diǎn)更明顯,有時(shí)可見病灶區(qū)毛細(xì)血管由斑點(diǎn)狀轉(zhuǎn)變?yōu)榕で臈l索樣(如蛇形、蚯蚓或蝌蚪形)表現(xiàn)(圖1C~圖1F)。而輕度和中度不典型增生,病灶區(qū)雖可見斑點(diǎn),但相對(duì)較小,排列較稀疏、規(guī)則,邊界不清楚。炎癥時(shí)黏膜表層基本看不到明顯的斑點(diǎn),呈絨毛樣表現(xiàn)。2.3淺表型病變與nbi內(nèi)鏡的邊界判斷在48例隆起型或潰瘍型病灶中,NBI模式與普通白光內(nèi)鏡相比在血管形態(tài)上能夠更清晰的顯示(P=0.015),在病變邊界的判斷上二者之間無顯著性差別(P=0.140,表2)。在38例淺表型病灶中,NBI內(nèi)鏡對(duì)血管形態(tài)及病變邊界的顯示上都明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡(P<0.001,表3,圖2)。淺表型病變中有19例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(重度不典型增生和原位癌),NBI內(nèi)鏡對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的血管形態(tài)及病變邊界的顯示上也明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡(P<0.001,表4)。2.4普通紫外光內(nèi)鏡漏診的病例選擇在NBI內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的86個(gè)病灶中,普通白光內(nèi)鏡下有7個(gè)病灶漏診(血管形態(tài)和病變邊界均為1分),7個(gè)病灶均為淺表型。普通白光內(nèi)鏡對(duì)淺表型病灶的漏診率為18.4%(7/38),與NBI內(nèi)鏡相比差異具有顯著性(P=0.005)。普通白光內(nèi)鏡漏診的7個(gè)病灶中,有5例是重度不典型增生和原位癌。普通白光內(nèi)鏡對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的漏診率為26.3%(5/19),與NBI內(nèi)鏡相比差異具有顯著性(P=0.034,表5)。3nbi內(nèi)鏡下喉模擬檢查的優(yōu)勢咽部惡性腫瘤多為鱗狀細(xì)胞癌,病變?cè)缙诔o明顯癥狀或癥狀不典型,不為人們所重視。另外,咽喉部不作為消化內(nèi)鏡重點(diǎn)檢查的部位,內(nèi)鏡通過咽部時(shí)為了減少患者惡心等不適癥狀,速度常較快,不能仔細(xì)的進(jìn)行觀查,當(dāng)病變表淺或較小時(shí),常規(guī)內(nèi)鏡很難發(fā)現(xiàn)。發(fā)生在食管的早期鱗狀細(xì)胞癌或癌前病變可以使用碘染色(Lugol液)的方法早期發(fā)現(xiàn),但是這種方法在咽喉部的應(yīng)用卻受到一定的限制,因?yàn)榈庥忻黠@的刺激性味道,咽喉部噴灑時(shí)患者反應(yīng)大,很難配合,另外碘誤入呼吸道后能夠?qū)獾鲤つぴ斐蓳p傷。NBI是一種新穎的、無創(chuàng)性的光學(xué)技術(shù),通過光柵過濾,將普通白光內(nèi)鏡中紅、綠、藍(lán)3種波長光中波長最長的紅光去掉,只釋放出中心波長為415nm(藍(lán)光)和540nm(綠光)兩種波長的光。波長變窄以后,能夠使照射光穿透的深度限定在組織的表層,突出對(duì)黏膜表層細(xì)微構(gòu)造的觀察。此外,由于血紅蛋白吸收的波長在415nm左右,藍(lán)光可以很好的被血紅蛋白吸收,從而使NBI內(nèi)鏡能夠清晰顯示出黏膜表層的微細(xì)血管結(jié)構(gòu)和形態(tài)。NBI采用光學(xué)增強(qiáng)技術(shù),提供的圖像強(qiáng)調(diào)黏膜血管形態(tài)及表面構(gòu)造,在視覺上具有與內(nèi)鏡下染色同等的效果,因此又稱之為“電子染色內(nèi)鏡”。目前的NBI系統(tǒng)具有普通內(nèi)鏡和NBI兩種工作模式,只需按動(dòng)一個(gè)按鈕,就可以完成兩種模式之間的快速轉(zhuǎn)換,操作簡單方便。NBI內(nèi)鏡的推出可以更清晰的觀察黏膜腺管開口的形態(tài)以及黏膜表面的微小血管形態(tài),為內(nèi)鏡醫(yī)師提供了對(duì)比度更加明顯的圖像,帶來了更為可靠的診斷信息。通過NBI內(nèi)鏡對(duì)黏膜表面構(gòu)造的觀察,不僅可以清晰顯示黏膜表面的微小病變,而且使鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變的精確度明顯提高,使內(nèi)鏡的病變檢出率和內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率明顯提高。目前,NBI內(nèi)鏡主要應(yīng)用于消化道早期癌癥的檢出上,消化道等實(shí)體腫瘤的癌變一般從黏膜的上皮層開始,病變從不典型增生發(fā)展到癌的過程中離不開血管的滋養(yǎng),在形態(tài)學(xué)上就表現(xiàn)出病變組織表面血管的延伸、擴(kuò)張、扭曲或新生等改變。NBI的優(yōu)勢在于能夠利用短波長的照射光(415nm)被血紅蛋白吸收的特性使黏膜表層的終末端的毛細(xì)血管——IPCL在屏幕上顯示為棕色,而黏膜下的小靜脈顯示為綠色,提高組織表面細(xì)微構(gòu)造的對(duì)比度,使組織表層的微血管形態(tài)清晰顯示,目前已經(jīng)成為內(nèi)鏡常規(guī)檢查中輔助發(fā)現(xiàn)早期癌變事件的一種有用工具。為了探討NBI內(nèi)鏡在喉咽癌診斷中的作用,我們使用具有高清晰度的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行鼻、咽、喉部的檢查。該內(nèi)鏡在普通白光和NBI模式下都能夠?qū)Σ∽兦逦娘@示,而且從檢查到活檢的全部過程都可以在表面麻醉下進(jìn)行。在NBI模式下,黏膜表層的毛細(xì)血管與周圍黏膜組織的對(duì)比度較白光明顯增強(qiáng)。當(dāng)咽喉部黏膜出現(xiàn)異常后,NBI內(nèi)鏡能夠依靠黏膜表面出現(xiàn)的異常的毛細(xì)血管形態(tài)對(duì)病變進(jìn)行診斷,而且能夠?qū)⒉≡畹倪吔顼@示的非常清楚,有助于病變的識(shí)別和范圍的判斷。本研究發(fā)現(xiàn)NBI內(nèi)鏡下喉咽鱗狀細(xì)胞癌的典型特點(diǎn)是病變部位呈現(xiàn)邊界清楚的棕色區(qū)域,內(nèi)部可見清晰的棕色斑點(diǎn)。喉咽癌初期,病變形態(tài)都表現(xiàn)為淺表型,患者無明顯的臨床癥狀,普通白光內(nèi)鏡在本研究中對(duì)淺表型病變的漏診率為18.4%,其中對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的漏診率達(dá)到26.3%,因此如何提高淺表型病變的檢出能力是內(nèi)鏡發(fā)展的一個(gè)重要方向。NBI內(nèi)鏡利用特殊的光學(xué)效應(yīng),在淺表型病變的檢出上具有明顯的優(yōu)勢,在血管形態(tài)及病變邊界的顯示上都明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡,能夠明顯提高對(duì)重度不典型增生和原位癌的檢出率,從而有利于喉咽癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。Muto等于2004年最早開展對(duì)食管癌患者使用NBI內(nèi)鏡進(jìn)行口咽及喉咽部檢查,共發(fā)現(xiàn)18例咽部惡性腫瘤,組織學(xué)上72%是原位癌,其余的表現(xiàn)出微小的上皮下浸潤。Watanabe等對(duì)217例食管癌患者使用喉鏡結(jié)合NBI技術(shù)進(jìn)行咽部的檢查,共發(fā)現(xiàn)6例病變(口咽部1例,喉咽部5例),其中4例病變小于5mm,在常規(guī)內(nèi)鏡下幾乎無法看到。內(nèi)鏡下黏膜切除后(endoscopicmucosalresection,EMR)病理結(jié)果是4例原位癌,2例上皮下的微小浸潤。根據(jù)該作者的經(jīng)驗(yàn),在使用普通內(nèi)鏡檢查中,70例食管癌患者中可能發(fā)現(xiàn)1例咽部病變,此組217例應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)3例,但是使用NBI技術(shù)發(fā)現(xiàn)了6例,認(rèn)為NBI技術(shù)在檢出咽部病變的敏感性上比常規(guī)內(nèi)鏡提高了2倍。而且喉鏡較細(xì),患者的痛苦較小,可能是進(jìn)行食管癌術(shù)前篩查多原發(fā)癌灶的有效手段。對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期喉咽癌,有學(xué)者參照早期食管癌的治療策略使用EMR或內(nèi)鏡下黏膜下剝離(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)等微創(chuàng)方法進(jìn)行治療,能夠保全咽喉部的功能,并且避免了放、化療的不良反應(yīng),短期隨訪表現(xiàn)出較好的結(jié)果,沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)喉咽鱗狀細(xì)胞癌表面在NBI內(nèi)鏡下可見邊界清晰、明顯的棕色斑點(diǎn),通過識(shí)別這種黏膜表面微細(xì)血管的形態(tài)變化能夠提高對(duì)早期喉咽癌的檢出率。1.2圖像顯示和活檢過程為了獲得高清晰的圖像質(zhì)量,本研究選用Olympus公司的EVISLUCERA260系統(tǒng)和BF-6C260電子支氣管鏡(OlympusMedicalSystemsCorp,Tokyo,Japan)進(jìn)行咽喉部的檢查。EVISLUCERA260系統(tǒng)配備CV-260SL圖像處理器和CLV-260SL光源,能夠提供白光和NBI兩種觀察模式。另外,BF-6C260電子支氣管鏡具有高分辨率的彩色電荷偶聯(lián)裝置(chargecoupleddevice,CCD),能夠保證白光和NBI模式下滿意的圖像清晰度。這款內(nèi)鏡插入部直徑為5.7