重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持的研究進展

重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持的研究進展

嚴重的急性胰腺通常伴有嚴重的代謝功能障礙。近年來隨著SAP非手術(shù)治療的進步,營養(yǎng)支持在SAP治療中的地位越來越重要。由于重癥急性胰腺炎病人的胃腸功能障礙和營養(yǎng)物的異常代謝,其營養(yǎng)支持具有許多特殊性。1嚴重esr的營養(yǎng)支持1.1血糖與血糖的關(guān)系重癥急性胰腺炎的代謝紊亂主要包括:①高代謝、高分解,低白蛋白血癥;②碳水化合物代謝的改變,高血糖的發(fā)生率高達40%～90%以上,高血糖通常與胰島素抵抗、糖異生增加、糖無氧酵解增加、反向調(diào)節(jié)激素增加有關(guān),另外,生長抑素的應(yīng)用對血糖也有顯著的影響;③約有12%～38%的重癥急性胰腺炎病人存在高脂血癥,通常為IV型高脂血癥。這些代謝異常造成內(nèi)穩(wěn)態(tài)的嚴重紊亂,同時給營養(yǎng)支持造成了困難。1.2細菌或內(nèi)毒素位移胰腺在解剖上與胃腸毗鄰,功能上相互影響,急性胰腺炎病人往往有嚴重的胃腸功能損害,主要為動力障礙、腸管的損傷和粘膜屏障功能損害三個方面,臨床上表現(xiàn)為不同程度的腹脹,惡心,嘔吐,腸鳴音減弱。部分病人存在消化道出血,胃瘺、腸瘺、膽瘺或胰瘺等。粘膜屏障功能損害,導(dǎo)致的細菌或內(nèi)毒素移位通常被認為是胰周感染和MODS的原因。SAP病人由于胃腸功能損害較嚴重,恢復(fù)胃腸道解剖和功能,并最終恢復(fù)經(jīng)口飲食是漫長的過程,因此營養(yǎng)支持常常貫穿SAP的整個病程,如何利用有功能的腸道進行營養(yǎng)支持,并利用營養(yǎng)支持保護腸粘膜屏障功能,降低感染并發(fā)癥在近年倍受關(guān)注。2重癥急性胰腺病人的營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎病人存在高代謝、高分解代謝,而且病程漫長、長期處于負氮平衡,加之營養(yǎng)物的代謝紊亂,擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài),影響器官的能量代謝和功能,成為導(dǎo)致臟器功能損害的重要原因之一。營養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病理過程,但卻可使病人較順利地渡過急性反應(yīng)期和感染期,可明顯改善預(yù)后,有研究表明,與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較,應(yīng)用TPN后SAP病人的死亡率從45%下降7%,Feller對200例急性胰腺炎的回顧分析表明,TPN使SAP病人的死亡率從22%下降到14%。SAP病人營養(yǎng)支持的重要意義表現(xiàn)在以下幾個方面:①減少胰液分泌,由于胰腺炎癥壞死,胰液外滲,大量胰酶被激活,腐蝕胰腺周圍組織,加重胰周炎癥和滲出。禁食胃腸減壓,應(yīng)用適當?shù)臓I養(yǎng)支持,讓胰腺處于休息狀態(tài),減少胰腺分泌,可防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展;②SAP病人處于高代謝和高分解狀態(tài),能量消耗明顯增高,需要補充足夠的營養(yǎng),避免因營養(yǎng)物攝入不足,引起額外的分解;③SAP病人異常的營養(yǎng)物代謝,如高血糖、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等,需要通過適當?shù)臓I養(yǎng)支持予以糾正;④幾乎所有的SAP都有不同程度的腸麻痹,胃蠕動遲緩及十二指腸淤滯,部分病人存在消化道瘺等并發(fā)癥,胃腸功能要經(jīng)過相當長時間才能逐漸恢復(fù),營養(yǎng)物質(zhì)必須通過適當?shù)耐緩窖a充;⑤近年發(fā)現(xiàn),SAP病人早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助改善腸粘膜屏障,降低感染等并發(fā)癥,許多特殊營養(yǎng)物(如:谷氨酰胺、n-3脂肪酸等)可以調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng),增強腸粘膜屏障功能,減少內(nèi)毒素和細菌易位,有望通過特殊的營養(yǎng)支持,預(yù)防MODS?；谝陨系恼J識,我們認為重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持的目標,應(yīng)當包括:①減少胰液分泌,防止壞死和炎癥的繼續(xù)發(fā)展;②糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝;③在不能進食的條件下,提供合理的營養(yǎng)底物,目標是盡可能將機體組織的分解降低到合理水平,預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良;④通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持,尤其腸內(nèi)營養(yǎng),降低炎癥反應(yīng),增強腸粘膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和MODS。3不同時期的重度急性胰腺營養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎的全病程大體可以分為3期:急性反應(yīng)期、全身感染期和康復(fù)期。3.1營養(yǎng)支持的目標自發(fā)病至2周左右,常有休克、ARDS、胰性腦病等主要并發(fā)癥,主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS),及其引起的MODS。本期治療的重點是重癥監(jiān)護下的非手術(shù)治療,強調(diào)器官功能的維護,包括液體復(fù)蘇,防治休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能障礙及腹腔間隔綜合癥等嚴重并發(fā)癥,同時抑制胰液分泌,如禁食、胃腸減壓等。本階段SAP病人的往往存在嚴重的代謝紊亂,其特點是高代謝、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等,由于代謝激素的紊亂和炎癥介質(zhì)的作用,機體對外源營養(yǎng)物耐受不良。在發(fā)病初期,最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出現(xiàn)低蛋白血癥,由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好,營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,與此同時,病人存在不同程度的臟器功能不全。因此本階段營養(yǎng)支持的重點是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。在此階段必須清楚地認識到:SAP病人存在的高代謝高分解幾乎是不可避免的,只有當病人進入恢復(fù)期,營養(yǎng)狀況才可能恢復(fù),因此,試圖在此階段讓病人獲得正氮平衡,或從根本上改善病人的營養(yǎng)狀況是不可能的,也是有害的。因此,營養(yǎng)支持的目標是糾正代謝紊亂,盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平,既不要因營養(yǎng)物不足造成機體額外的分解,也不要因不合理的營養(yǎng)支持,給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當?shù)呢摵伞I養(yǎng)途徑以腸外營養(yǎng)為主,熱卡攝入在1.0～1.1倍REE或20kcal/kg·d左右,氮入量0.2～0.24g/kg·d,在嚴密檢測血脂的情況下,對無高脂血癥的病人可應(yīng)用脂肪乳劑,如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可達到5∶5。一周左右隨著胃腸功能的逐步恢復(fù),腹脹減輕,可在內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將鼻空腸營養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,在灌注腸內(nèi)營養(yǎng)前先灌注生理鹽水,促進腸蠕動,然后通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵調(diào)節(jié)輸注速度,并逐步提高到需要水平,我們從1997年開始應(yīng)用內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù),觀察到病人耐受良好,并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng),大大縮短了TPN時間。3.2營養(yǎng)的補充與正養(yǎng)2周至2個月左右,主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染,膿毒癥(Sepsis)及其介導(dǎo)的MODS。本期治療的重點是抗感染和胰周和腹膜后的引流。本階段SAP病人依然存在嚴重的代謝紊亂,其最突出的特點是高代謝、高分解,持續(xù)負氮平衡,肌肉脂肪嚴重消耗,低蛋白血癥更加嚴重,尤其在多次手術(shù)后可迅速出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良。高血糖、高血脂、低鈣雖然存在,但比急性反應(yīng)期通常要輕。與此同時,病人不同程度合并臟器功能不全。因此本階段營養(yǎng)支持的重點是提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物,盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平。總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE,或25～30kcal/kg·d左右,氮入量0.2～0.24g/kg·d,如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可達到5∶5。營養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路。3.3營養(yǎng)的改善與正氮平衡時間為2～3個月以后,主要臨床表現(xiàn)為,后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,個別病人伴有消化道瘺,但感染得到良好的控制。營養(yǎng)代謝的特點是營養(yǎng)不良,但逐步恢復(fù)到正氮平衡,機體對外源營養(yǎng)物耐受良好,病人各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān),而在恢復(fù)營養(yǎng)狀況的過程中,所提供營養(yǎng)物質(zhì)必須超過機體消耗的營養(yǎng)物質(zhì),才能獲得能量和氮量正平衡,而此時,由于臟器功能有所恢復(fù),各系統(tǒng)對提高營養(yǎng)所增加的負荷也能逐漸耐受。因此,本階段營養(yǎng)支持的重點是增加營養(yǎng)攝入,獲得正氮平衡?？偀峥〝z入應(yīng)在1.5～2.0倍REE或30～35kcal/kg·d之間,氮量0.24～0.48g/kg·d,糖/脂比例可達到6∶4。營養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,并最終過渡到經(jīng)口飲食。僅當腸瘺存在,腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時才考慮用腸外營養(yǎng)。4患者腸內(nèi)營養(yǎng)的問題眾所周知,胃和十二指腸傳送營養(yǎng)可以明顯增加胰液的分泌,但空腸內(nèi)輸注營養(yǎng)卻不增加胰液分泌,加及近年來越多越多的證明表明,TPN有許多不利的影響(如導(dǎo)致感染腸粘膜屏障地損害等),腸內(nèi)營養(yǎng)越來越受到重視。近年來我們在胰腺炎的急性期,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置空腸管到Treitz韌帶下方,輸注腸內(nèi)營養(yǎng),有效地克服胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動力障礙,取得明顯的療效。最近的一些研究表明,在發(fā)病后48小時內(nèi)經(jīng)鼻空腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng),病人也能很好的耐受,并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)。與TPN相比,早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯降低感染等并發(fā)癥,無論從有效性,病人的耐受程度、臨床結(jié)果和費用等方面,均提示這種營養(yǎng)途徑更有利于重癥急性胰腺炎。與此同時我們也觀察到不