中心靜脈臨時置管術(shù)

中心靜脈臨時置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是血液透析和其他血液凈化療法的血管通路之一。根據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)管可分為單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管和三腔導(dǎo)管。作為血液凈化的中心靜脈導(dǎo)管，目前多采用雙腔導(dǎo)管。其原理是將一根雙腔導(dǎo)管置人中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。體外部分分別對動靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記，與血管通路的動靜脈端相連接。導(dǎo)管的置人部位可為雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為首選。【適應(yīng)證】1.緊急血液透析或臨時血液透析。2.血漿置換。3.血液灌流。4.連續(xù)性。腎臟替代治療。5.其他血液凈化治療?！窘勺C】1.絕對禁忌證①穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；②擬插管的血管有明確新鮮血栓形成或明顯狹窄。2.相對禁忌證①在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；②安裝有起搏器。【操作方法及程序】現(xiàn)以中路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導(dǎo)入法（Seldinger法）。（1）病人取仰臥位，頭低后仰15°?20°，若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。（2）肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。（3）戴消毒手套，常規(guī)消毒、鋪巾。（4）觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚進(jìn)針點。 （5）局麻后用局麻針試探頸內(nèi)靜脈的位置、深淺。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30°?45。進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時判斷針尖是否已進(jìn)人靜脈。有靜脈回血，確定進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。（6）用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時，常有突破感，可回抽到通暢的靜脈血。如果使用套管針，繼續(xù)進(jìn)針2?3mm，確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管。（7）旋轉(zhuǎn)取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲插入，退出穿刺針。如導(dǎo)引鋼絲插入困難，不能強(qiáng)行置人。（8）可用一小尖刀片在穿刺點做一小切口，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚和皮下，并進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。擴(kuò)張時一定要確保導(dǎo)引鋼絲尾段伸出擴(kuò)張管末端，并確保擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲移動，鋼絲保持不動，可用一手拿住導(dǎo)引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴(kuò)張管徐徐沿鋼絲進(jìn)入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張管并慢慢推進(jìn)。（9）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，將導(dǎo)管送進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。（10）用肝素生理鹽水沖洗1次，如果緊急透析，可直接連接透析管路進(jìn)行透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導(dǎo)管上標(biāo)注的容量封管。（11）將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料?！咀⒁馐马棥?.導(dǎo)管選擇。成年人導(dǎo)管的直徑一般在11?14Fr，右側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為12?16cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為14?20cm。 2.正式穿刺時的進(jìn)針深度往往較試穿刺時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。3.應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，避免在某一部位過度穿刺。4.穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則會增加血管的損傷。5.穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注人生理鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。6.有條件可以在B超引導(dǎo)下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。【并發(fā)癥及處理】1.皮下滲血或血腫頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時，壓力更低，不會造成大量出血。但穿刺時如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、小動脈時，則有大量出血的可能。如果誤傷頸動脈，有可能造成血腫。此時需壓迫止血，必要時請外科醫(yī)生予以結(jié)扎止血。較大的血腫有壓迫導(dǎo)致窒息的可能，必要時需緊急行氣管插管并請外科醫(yī)生處理。對于有動脈損傷的病人盡量暫?；蚝笱油肝?，必要時可用無肝素透析。2.氣胸、血胸或血氣胸穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能。如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果氣胸嚴(yán)重甚至形成張力性氣胸，應(yīng)請外科醫(yī)生緊急處理。在穿刺擴(kuò)張或送管時撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透靜脈而送人胸腔內(nèi)，會造成血胸，如果同時損傷肺組織，則可造成血氣胸。如有懷疑，可通過X線胸片明確診斷，密切觀察病情變化，并請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。3.空氣栓塞在穿刺時如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時，可能是發(fā)生了空氣栓塞，應(yīng)立刻讓病人頭低腳高、左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時做好心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備并請心胸外科協(xié)助處理。穿刺時應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放人導(dǎo)引鋼絲。4.心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴(yán)重的心律失常甚至可以造成病人猝死。因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。旦有嚴(yán)重心律失常發(fā)生，應(yīng)立即終止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 5.導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿搜軙r，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會抽出導(dǎo)絲，此時動作不可過于粗暴，否則有可能造成穿刺針鋒利的針尖邊緣將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi);導(dǎo)絲送人血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時，一定要確保導(dǎo)絲尾端長出擴(kuò)張管和導(dǎo)管末端，否則，在擴(kuò)張或者送人導(dǎo)管時，會將導(dǎo)絲送人血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn)入血管內(nèi)，此時應(yīng)該請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。（1）神經(jīng)損傷：常見臂叢神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?（2）縱隔損傷：縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔出導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。（3）心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，當(dāng)心臟收縮時易穿破心房壁（罕見有穿破右室壁者），如不能及