養(yǎng)老院入住(自費)協(xié)議范本

入?。ㄗ再M）協(xié)議甲方（養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）：法定代表人：地點：電話：乙方（入住老人）姓名：性別家庭地點丙方姓名：性別：與乙方關(guān)系：地點：手機號：鑒于：1、甲方是成立的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，能夠供應(yīng)居住、生活照料、飲食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；2、乙方經(jīng)實地察看甲方，自覺入住甲方，接受甲方供應(yīng)的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)花銷；3、丙方贊成作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責任保證人。4、乙方指定丙方在緊急狀況下為自己的代理人，代理辦理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù)，丙方對此表示贊成。1/5為創(chuàng)建溫馨、酣暢、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自覺達成以下協(xié)議條款，供各方依照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。2、入住程序：1）乙方向甲方供應(yīng)包括乙方既往病史狀況、目前可否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。2）乙方應(yīng)向甲方供應(yīng)乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本縣或以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾?。?。3）自理能力測評甲方依照乙方供應(yīng)的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種狀況中選擇一種）：①生活自理的老人（元/月）②生活半自理的老人（元/月）③生活完好不能夠自理的老人（元/月）。第二條服務(wù)地點1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：第三條服務(wù)項目及質(zhì)量標準1、甲方供應(yīng)個人生活照料、飲食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的狀況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。第四條收費2/51、養(yǎng)老服務(wù)花銷（1）依照本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費標準為每個月元，計每年元。（2）所有相關(guān)花銷由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費的支付時間為。第五條甲方的權(quán)益、義務(wù)1、甲方的權(quán)益1）依照本合同約定收取相關(guān)花銷；2）依照公示的管理制度對乙方進行管理；3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)依照乙方所需服務(wù)項目的變化狀況調(diào)整乙方入住的房間；4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急狀況時，有權(quán)在通知丙方的同時采用緊急措施。2、甲方的義務(wù)1）按合同約定向乙方供應(yīng)吻合服務(wù)質(zhì)量標準的養(yǎng)老服務(wù)；2）在供應(yīng)服務(wù)的過程中，敬愛乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全；3）在條件同意的狀況下盡量滿足乙方調(diào)整居住所間的要求；4）當乙方發(fā)生緊急狀況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；5）接受乙方和丙方對甲方的合理建講和督查。第六條特別約定1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的辦理3/51）如乙方在入住時期突發(fā)疾病或身體損害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方，同時盡自己所能馬上采用必要營救措施，及時聯(lián)120。（2）由此發(fā)生的所有花銷均由乙方負擔，丙方擔當連帶責任。2、特別狀況責任的負擔1）乙方不遵從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方擔當。碰上述狀況，甲方應(yīng)及時通知丙方。2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自己身體原因患病的，甲方應(yīng)在所供應(yīng)服務(wù)和自己能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病以致去世所產(chǎn)生的結(jié)果不擔當責任。3）因不能抗力致乙方碰到損害，結(jié)果由乙、丙方擔當。4）依照本合同約定，丙方自覺就乙方入住甲方時期發(fā)生的所有債務(wù)擔當連帶責任。3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)益義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定供養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責任第七條合同限時經(jīng)協(xié)商，確定本合同限時為年（月），從____年__月__日起至____年__月__日止。第八條見效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，擁有相同法律效力，自各方簽字或蓋章后見效。甲方法定代表人（簽字）：日期：4/5乙方（簽字、蓋章也許按手?。喝掌冢罕剑何乙颜J真閱讀本合同所有條款及附件，自覺在乙方無力支付相關(guān)花銷時擔當連帶責任。（簽字也許蓋章）：日期：5/5內(nèi)容總結(jié)

（1）入住（自費）協(xié)議

甲方（養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）：

法定代表人：

地點：

電話：

乙方（入住老人）姓