養(yǎng)老院入住(自費)協議范本

入?。ㄗ再M）協議甲方（養(yǎng)老服務機構）：法定代表人：地點：電話：乙方（入住老人）姓名：性別家庭地點丙方姓名：性別：與乙方關系：地點：手機號：鑒于：1、甲方是成立的養(yǎng)老服務機構，能夠供應居住、生活照料、飲食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務；2、乙方經實地察看甲方，自覺入住甲方，接受甲方供應的專業(yè)養(yǎng)老服務，并愿意向甲方支付相應花銷；3、丙方贊成作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。4、乙方指定丙方在緊急狀況下為自己的代理人，代理辦理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示贊成。1/5為創(chuàng)建溫馨、酣暢、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養(yǎng)老服務事宜，自覺達成以下協議條款，供各方依照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。2、入住程序：1）乙方向甲方供應包括乙方既往病史狀況、目前可否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。2）乙方應向甲方供應乙方在本合同簽署前一個月內在本縣或以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾?。?）自理能力測評甲方依照乙方供應的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種狀況中選擇一種）：①生活自理的老人（元/月）②生活半自理的老人（元/月）③生活完好不能夠自理的老人（元/月）。第二條服務地點1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：第三條服務項目及質量標準1、甲方供應個人生活照料、飲食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的狀況發(fā)生變化需要變更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。第四條收費2/51、養(yǎng)老服務花銷（1）依照本合同第一條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務費標準為每個月元，計每年元。（2）所有相關花銷由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。（3）上述養(yǎng)老服務費的支付時間為。第五條甲方的權益、義務1、甲方的權益1）依照本合同約定收取相關花銷；2）依照公示的管理制度對乙方進行管理；3）為了乙方的健康和安全，有權依照乙方所需服務項目的變化狀況調整乙方入住的房間；4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急狀況時，有權在通知丙方的同時采用緊急措施。2、甲方的義務1）按合同約定向乙方供應吻合服務質量標準的養(yǎng)老服務；2）在供應服務的過程中，敬愛乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；3）在條件同意的狀況下盡量滿足乙方調整居住所間的要求；4）當乙方發(fā)生緊急狀況時及時通知丙方或其他約定的聯系人；5）接受乙方和丙方對甲方的合理建講和督查。第六條特別約定1、出現疾病或事故等緊急事件的辦理3/51）如乙方在入住時期突發(fā)疾病或身體損害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自己所能馬上采用必要營救措施，及時聯120。（2）由此發(fā)生的所有花銷均由乙方負擔，丙方擔當連帶責任。2、特別狀況責任的負擔1）乙方不遵從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方擔當。碰上述狀況，甲方應及時通知丙方。2）本合同有效期內，乙方因自己身體原因患病的，甲方應在所供應服務和自己能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病以致去世所產生的結果不擔當責任。3）因不能抗力致乙方碰到損害，結果由乙、丙方擔當。4）依照本合同約定，丙方自覺就乙方入住甲方時期發(fā)生的所有債務擔當連帶責任。3、本合同關于乙、丙方權益義務的約定，并不免除對乙方有法定供養(yǎng)義務的其他人員的法定責任第七條合同限時經協商，確定本合同限時為年（月），從____年__月__日起至____年__月__日止。第八條見效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，擁有相同法律效力，自各方簽字或蓋章后見效。甲方法定代表人（簽字）：日期：4/5乙方（簽字、蓋章也許按手印）：日期：丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自覺在乙方無力支付相關花銷時擔當連帶責任。（簽字也許蓋章）：日期：5/5內容總結

（1）入?。ㄗ再M）協議

甲方（養(yǎng)老服務機構）：

法定代表人：

地點：

電話：

乙方（入住老人）姓