心電圖運動試驗課件整理-002

心電圖運動試驗6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。心電圖運動試驗心電圖運動試驗6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。心電圖運動試驗仙居人民醫(yī)院王旭航運動試驗的類型等長運動（Isometric,靜態(tài)運動），對左室壓力負荷＞容量負荷。等張運動（Isotonic,動態(tài)運動）心臟以容量負荷增加為主。心血管反應與參與運動肌肉的數量和運動強度成比例。阻力運動（等長及等張運動結合）。心電圖運動試驗6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。1心電圖運動試驗課件整理_0022心電圖運動試驗課件整理_0023心電圖運動試驗課件整理_0024心電圖運動試驗課件整理_0025VO2max的影響因素年齡：15－30歲VO2max達到最大值性別：女性VO2max比男性低。運動習慣：體力活動對VO2max有影響。臥床3周后，健康男性VO2max下降25%。遺傳：不同的遺傳背景不同，VO2max有變異性。心血管臨床狀況：VO2max與心血管系統(tǒng)病變程度密切相關。VO2max的影響因素年齡：15－30歲VO2max達到6如何計算VO2maxVO2max等于最大心輸出量與動靜脈氧差的乘積。心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸出量只增加到一個固定水平，所以VO2max直接與心率相關。運動中最大動靜脈氧差（隨運動增加而增加）的生理極限為15-17%；所以，如果運動達到最大負荷，VO2max可用于估計最大心輸出量。如何計算VO2maxVO2max等于最大心輸出量與動靜脈氧7心率反應即刻反應是迷走張力降低導致的心率增加。隨后交感神經興奮心率繼續(xù)增加。運動試驗中，心率與工作負荷、VO2max呈線性增加。心率反應即刻反應是迷走張力降低導致的心率增加。8動脈血壓的反應收縮壓隨運動增加而增加，是心輸出量增加的結果舒張壓通常保持不變或輕度降低。在最大運動負荷后，通常收縮壓下降。運動突然終止，一些健康患者由于靜脈儲血而使收縮壓突然下降動脈血壓的反應收縮壓隨運動增加而增加，是心輸出量增加的結果9試驗準備試驗前3小時禁食、禁煙。運動試驗的目的如是為診斷，應停用某些藥物（尤其是β阻滯劑）應簡要詢問病史和體檢記錄受試者休息時標準12導聯心電圖，記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調節(jié)異常和體位改變所致ST段壓低。向病人作詳細的解釋，說明檢查過程、危險性和可能的并發(fā)癥試驗準備試驗前3小時禁食、禁煙。10皮膚準備目的：減小皮膚阻抗，降低信噪比。備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細砂紙輕輕打磨表皮。皮膚準備目的：減小皮膚阻抗，降低信噪比。11安全性多項研究證實：每10,000名冠心病患者中有10名發(fā)生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和惡性室性心律失?；颊呶ｋU性更大。簽署知情同意書。應在受過專業(yè)訓練醫(yī)生的監(jiān)測下進行，應配備電除顫和必要的急救藥品。安全性多項研究證實：每10,000名冠心病患者中有10名發(fā)12運動試驗的禁忌征運動試驗的禁忌征13絕對禁忌征（一）急性MI（2天內）高危不穩(wěn)定性心絞痛引起血流動力學障礙的不能控制的心律失?；顒有孕膬饶ぱ滓鸢Y狀的嚴重主動脈狹窄失代償性心力衰竭絕對禁忌征（一）急性MI（2天內）14絕對禁忌征（二）急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性異常可能影響運動或被運動加重（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進）急性心肌炎或心包炎身體缺陷不能進行安全和足夠的運動試驗不能獲得知情同意書絕對禁忌征（二）急性肺栓塞或肺梗塞15相對禁忌征左主干或相當左主干狹窄中度狹窄性瓣膜病電解質紊亂心動過速或心動過緩不能控制的心房顫動肥厚性心肌病精神障礙不能合作高度房室傳導阻滯相對禁忌征左主干或相當左主干狹窄16運動試驗的方案運動試驗的方案17Bruce注：1英里＝1.61km

Bruce注：1英里＝1.61km18ModBruceModBruce19終止運動試驗的指征終止運動試驗的指征20絕對指征（一）無病理性Q波的導聯出現ST段抬高≥1.0mm（V1及aVR導聯除外）隨運動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg，伴隨其他缺血證據。中－重度心絞痛（3-4級）；絕對指征（一）無病理性Q波的導聯出現ST段抬高≥1.0mm21絕對指征（二）出現中樞神經系統(tǒng)癥狀如：共濟失調、頭暈、暈厥先兆灌注不良的征象：紫紺、蒼白持續(xù)室性心動過速ECG及血壓監(jiān)測出現技術故障患者要求終止試驗絕對指征（二）出現中樞神經系統(tǒng)癥狀如：共濟失調、頭暈、暈厥先22相對指征（一）ST段水平或下斜型ST段壓低>2mm或顯著的電軸偏移隨運動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg,不伴隨其他缺血證據進行性胸痛相對指征（一）ST段水平或下斜型ST段壓低>2mm或顯著的23相對指征（二）疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行除持續(xù)性室性心動過速外的其他心律失常一般表現（見下）高血壓反應（收縮壓>250mmHg及／或舒張壓>115mmHg）新出現不能與室速相鑒別的室內阻滯相對指征（二）疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行24運動試驗臨床反應

運動試驗中出現的典型心絞痛提示冠心病癥狀比ST段壓低更有預測價值。運動試驗臨床反應運動試驗中出現的典型心絞痛提示冠心病25血液動力學反應血液動力學反應26運動中的血壓血壓取決于心輸出量及外周阻力運動中可出現血壓的異常升降運動引起低血壓與心肌缺血有關時，預后差，提示左主干或三支病變的陽性預測值是50%運動中的血壓血壓取決于心輸出量及外周阻力27運動中心率長期臥床、貧血、代謝異常等可引起運動中或恢復期心率相對快。運動訓練、或藥物可引起運動中心率相對慢。心率變異性差的心血管疾病患者死亡率增加。運動中心率長期臥床、貧血、代謝異常等可引起運動中或恢復期心率28靜息時心電圖正常

者對運動的反應靜息時心電圖正常

者對運動的反應29P波運動中P波在下壁導聯增加幅度明顯，P波時限無明顯變化。P波運動中P波在下壁導聯增加幅度明顯，P波時限無明顯變化。30PR段運動中下壁導聯PR段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復極Ta波引起，并可引起下壁導聯ST段假陽性壓低。PR段運動中下壁導聯PR段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復極31QRS波休息時Q波小，但是運動高峰時Q波加深。運動峰值時V5導聯R波明顯減小V5和aVF的S波加深，運動峰值時S波最深，以后逐漸恢復。QRS波休息時Q波小，但是運動高峰時Q波加深。32J點壓低運動過程中側壁導聯J點降低，運動峰值時最低恢復期逐漸恢復到運動前水平。J點壓低運動過程中側壁導聯J點降低，運動峰值時最低33T波運動早期所有導聯T波振幅逐漸減低運動峰值時T波振幅開始增加，進入恢復期1分鐘時，側壁導聯T波振幅等于休息時的數值。T波運動早期所有導聯T波振幅逐漸減低34U波運動中U波無顯著改變當心室率快于130次/分時U波辨認困難，因為隨著運動心率增加引起P波和T波融合。U波運動中U波無顯著改變35運動試驗的異常反應運動試驗的異常反應36ST段改變3個關鍵的測量是P-Q點（等電位線）、J點、和J點后60-80ms。HR>130次/分時，J點后60ms是確定上斜型ST段移位的理想位置。ST段改變3個關鍵的測量是P-Q點（等電位線）、J點、和J點37ST段壓低陽性標準：ST段在J點后80ms水平或下斜性降低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘若運動前右ST段壓低，應在原基礎上出現上述改變ST段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有意義。ST段壓低陽性標準：38ST段壓低病變嚴重程度與缺血性ST段改變出現的時間有關。在較低的運動負荷和心率-血壓乘積時出現ST段壓低則預后差，與多支血管病變有關?；謴推赟T段壓低持續(xù)時間也與冠心病的嚴重程度相關。ST段壓低病變嚴重程度與缺血性ST段改變出現的時間有關。39提示冠脈多支病變的參數

癥狀限制性運動試驗運動耐量<6METs運動達峰時SBP不能達120mmHg，或SBP下降>10mmHgST段下降>2mm;下斜型；出現早；持續(xù)>5分鐘；出現改變導聯廣泛除aVR導聯外出現運動誘發(fā)的ST抬高運動中出現心絞痛出現持續(xù)或有癥狀的室性心律失常提示冠脈多支病變的參數癥狀限制性運動試驗運動耐量<6MET40ST段抬高基線穩(wěn)定的連續(xù)3次心跳，J點后60ms持續(xù)性抬高超過0.10mv被認為是異常反應。ST段抬高基線穩(wěn)定的連續(xù)3次心跳，J點后60ms持續(xù)性抬高超41Q波心肌梗死后ST段抬高運動中ST段抬高的最常見原因是先前有心肌梗死，與左心室室壁嚴重運動減低或室壁無運動有關。Q波心肌梗死后ST段抬高運動中ST段抬高的最常見原因是先前有42無心肌梗死患者ST段抬高運動中出現ST段抬高提示嚴重短暫心肌缺血病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。運動誘發(fā)ST段抬高的受試者更易發(fā)生室性心律失常。無心肌梗死患者ST段抬高運動中出現ST段抬高提示嚴重短暫心肌43ST段正常化或無變化ST段正?；驘o變化——心肌缺血的表現ST段正?；驘o變化ST段正常化或無變化——心肌缺血的表現44R波改變的診斷價值健康受試者：在次極量中的反應是R波振幅增加在極量運動中R波振幅降低。運動引起R波改變不能增加診斷的準確性。R波改變的診斷價值健康受試者：45T波改變T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心肌缺血/壞死的影響。冠心病發(fā)病率低的人群中，運動使倒置T波正?；痪咴\斷意義。T波改變T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心肌缺血/壞死的46U波改變U波倒置可出現于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流患者。靜息時心電圖正常，而運動引起U波倒置是心肌缺血的標志性改變，提示病變在左前降支。U波改變U波倒置可出現于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流47ST／HR指數和斜率ST段下降經心率校正可能提高運動試驗敏感性，尤其對多支血管病變用統(tǒng)計學方法求出最大ST／HR斜率并用mv／次／min表示。最大ST／HR斜率>2.4mv／次／min視為異常，>6mv／次／min提示三支血管病變。ST／HR指數和斜率ST段下降經心率校正可能提高運動試驗敏感48心律失常運動中室性心律失常是最常見的，其次是室上性心律失常。心律失常的出現直接與年齡、心臟疾病相關。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴重心肌缺血病史的患者出現的室性心律失常應引起重視心律失常運動中室性心律失常是最常見的，其次是室上性心律失常。49運動試驗的并發(fā)癥

運動試驗的并發(fā)癥50心臟性心動過緩心動過速急性冠脈綜合征心力衰竭高血壓、暈厥和休克死亡心臟性心動過緩51非心臟性骨骼肌外傷軟組織損傷非心臟性骨骼肌外傷52其他嚴重乏力，有時持續(xù)數天；頭暈；蒼白；身體疼痛；痛覺減退其他嚴重乏力，有時持續(xù)數天；53運動試驗的診斷價值運動試驗的診斷價值54敏感性和特異性敏感性和特異性是評價某一試驗將患病個體與健康個體區(qū)分開的指標。敏感性指患病個體出現試驗陽性的比率。敏感性受疾病嚴重程度和抗心絞痛藥物的影響。特異性指正常人的陰性率。特異性受藥物如地高辛、運動前心電圖，左室肥厚的影響。敏感性和特異性敏感性和特異性是評價某一試驗將患病個體與健康55如果人群更傾向于患病，該試驗具有更高的敏感性。例如，運動試驗對三支病變患者比單支病變患者具有更高的敏感性。單支病變到三支病變的敏感性范圍從40-90%。一個試驗如果假陽性可能性大時，則該試驗的特異性低。如果人群更傾向于患病，該試驗具有更高的敏感性。56運動試驗假陽性的原因

藥物，如洋地黃、抗抑郁藥主動脈瓣嚴重狹窄、二尖瓣脫垂左室肥厚勞損、主動脈瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、預激綜合癥自主神經功能失調、過度換氣等代謝影響如飽食、低血鉀等貧血、中度高血壓、嚴重缺氧運動試驗假陽性的原因藥物，如洋地黃、抗抑郁藥57運動試驗假陰性的原因

藥物如B受體阻滯劑OMI使ST向量改變或室壁瘤ST抬高所遮蓋右室肥大或RBBB單支病變或有側枝循環(huán)運動試驗假陰性的原因藥物如B受體阻滯劑58特殊人群的運動試驗

特殊人群的運動試驗59心力衰竭最近研究證實運動試驗對心力衰竭人群是安全的為治療提供了有意義的臨床信息氧運動能力差是一個強有力的預后指標。VO2max≤14mL/kg/min與高死亡率有關。VO2max>14mL/kg/min則1年生存與移植后人群相似。心力衰竭最近研究證實運動試驗對心力衰竭人群是安全的60高血壓靜息血壓正常的患者，運動試驗誘發(fā)異常增高的血壓反應，則這些患者將來可能發(fā)展為高血壓，可能死于心肌梗死的可能性大，冠狀動脈造影提示與冠心病相關。高血壓靜息血壓正常的患者，運動試驗誘發(fā)異常增高的血壓反應，則61擴張性心肌病運動試驗可評價擴張性心肌病患者的運動耐量、左室功能異常引起的呼吸困難、室性異位心律失常的嚴重程度及藥物療效。擴張性心肌病運動試驗可評價擴張性心肌病患者的運動耐量、左室功62肥厚性心肌病嚴密監(jiān)測下進行運動試驗可能了解嚴重心臟事件發(fā)生的運動水平嚴重事件包括心律失常的出現和嚴重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心臟雜音、暈厥先兆等。肥厚性心肌病嚴密監(jiān)測下進行運動試驗可能了解嚴重心臟事件發(fā)生的63運動試驗的預后價值

運動試驗的預后價值64心梗后運動試驗

安全性心梗后運動試驗是安全的致死性心臟事件和心臟破裂的發(fā)生率為0.03%非致死性心梗和不成功的心臟復蘇的發(fā)生率為0.09%癥狀限制性方案的事件發(fā)生率是次極量方案的1.9倍心梗后運動試驗安全性65心梗后運動試驗危險分層和預后心梗后病人預后不良包括:

缺血性ST段壓低＞1mm，特別是在低運動水平或存在代償性心功能不全時；運動能力＜5METs；血壓反應不足（峰收縮壓<110mmHg或較靜息水平升高<30mmHg）心梗后運動試驗危險分層和預后66慢性缺血性心臟病

運動試驗可以為慢性缺血性心臟病患者提供有價值信息。Duke踏車進行評分，評分為-11的患者為高危病人（年死亡率>5%），病人在較低的運動水平即有心絞痛癥狀及明顯的ST段壓低運動能力>5MET的患者為低危病人（年死亡率<1%）慢性缺血性心臟病運動試驗可以為慢性缺血性心臟病患者提供有價67無癥狀心肌缺血3項大樣本研究中發(fā)現運動試驗中出現ST段壓低，伴或不伴心絞痛癥狀的患者預后相似在存在缺血性ST段壓低的病例中，約60%的患者沒有癥狀。確診為CAD的患者中，無癥狀者運動誘發(fā)的ST段壓低提示遠期發(fā)生心臟事件的風險增加。無癥狀心肌缺血3項大樣本研究中發(fā)現68冠狀動脈血管再成形術后CABG術后晚期（>5年）的運動試驗，其診斷和預后價值均高于較早進行的運動試驗，PTCA數周后出現異常運動心電圖反應，可能成功血管擴張后冠狀動脈管壁受損或血管再成形不完全。可連續(xù)進行運動試驗檢查，PTCA術后運動試驗結果正常，而PTCA術后6個月結果異常，特別是在較低運動時，通常與再狹窄相關。冠狀動脈血管再成形術后CABG術后晚期（>5年）的運動試驗，69運動試驗的其他應用運動試驗的其他應用70評估心臟瓣膜病可用于制定運動量、復制運動誘發(fā)的癥狀以及評估藥物或外科干預的反應也用于鑒別同時存在的CAD，但假陽性率較高評估心臟瓣膜病可用于制定運動量、復制運動誘發(fā)的癥狀以及評估藥71評估非心臟手術的圍手術期風險在進行擇期非心臟手術的非CAD患者中，運動試驗對運動能力評估補充了靜息心電圖所提供的危險分層評估非心臟手術的圍手術期風險在進行擇期非心臟手術的非CAD患72藥物與運動試驗藥物與運動試驗73β－阻滯劑可以阻滯達到出現缺血的心率－壓力乘積患者具有較高的運動耐力而較少出現ST段壓低和心絞痛導致診斷準確性的降低。最大心率和收縮壓可能降低。β－阻滯劑可以阻滯達到出現缺血的心率－壓力乘積74血管擴張劑能夠增加心絞痛病