吉林老金廠金礦重大火災事故調查報告

省市老金廠金礦股份“1?14〞重大火災事故調查報告2013年1月14日18時55分左右，老金廠金礦股份發(fā)生重大火災事故，造成10人死亡，28人受傷，另有1人在救援中受傷，直接經濟損失929萬元。事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記王儒林、省長巴音朝魯等省領導作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認真做好善后工作，進一步強化平安生產措施，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生。省委書記王儒林、副省長王守臣第一時間帶著有關部門人員趕到現場，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。根據"生產平安事故報告和調查處理條例"〔國務院令第493號〕等有關法律法規(guī)規(guī)定，省政府成立了由副省長王守臣任組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省國土廳、省總工會等有關部門人員組成的老金廠金礦股份“1?14〞重大火災事故調查領導小組，并成立了事故調查組，聘請有關專家參與事故調查，邀請省檢察院派員參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過〞和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事、注重實效〞的原則，通過深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，進展綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和防措施?，F將有關情況報告如下：一、事故單位根本概況〔一〕企業(yè)概況。老金廠金礦股份位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)老牛溝村。公司前身是建于1983年的樺甸市老金廠金礦，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)。2006年，企業(yè)轉型為私營獨資企業(yè)。2011年4月，企業(yè)改制為老金廠金礦股份，注冊資本1億元，董事長、法人代表福林，總經理周振文。經營圍，地下金礦開采、處理金礦石等。公司現有職工700人，有大金牛區(qū)、老牛槽區(qū)、小東溝區(qū)和東溝礦區(qū)四個礦區(qū)，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、開采黃金礦產批準書、平安生產許可證、爆炸物品使用許可證均在有效期。2012年，公司銷售收入8073萬元，生產黃金256.8公斤?！捕呈鹿实V井情況。事故礦區(qū)為老牛槽區(qū)，采用平硐——盲豎井開拓，抽出式對角通風，3班作業(yè)。采礦許可證有效期至2023年3月，許可開采礦種為金礦和鐵礦，許可生產規(guī)模11.60萬噸/年。平安生產許可證有效期至2014年4月1日，許可圍非煤礦產資源開采。爆炸物品使用許可證有效期至2013年4月2日，許可使用圍地下爆破。2012年1月30日，省平安生產監(jiān)視管理局批準老牛槽區(qū)擴建工程平安設施設計。擴建主體局部在－440米中段以下，礦山設計開采規(guī)?！矓U建后〕為金礦6.6萬噸、鐵礦5萬噸，建立工期2年。2012年，老牛槽區(qū)開采原礦1.6萬噸?；馂陌l(fā)生在老牛槽區(qū)位于0米平硐以下－280米至－760米的二段盲豎井，開拓有8個中段。該盲豎井裝備有雙罐雙層提升罐籠，罐籠各有兩條罐道木。從馬頭門面向罐籠方向，豎井由右至左分別為梯子間、1號罐籠間、2號罐籠間。梯子間后側為管纜間；梯子為金屬直梯，緩臺為金屬板；管纜間有10KV高壓鎧裝電纜、380V電纜，還有中段水管、主排水管和壓風管三根鋼管。梯子間外側有信號線、線、監(jiān)控視頻電纜。因井壁圍巖不好，井筒局部使用襯木保護。當班井下作業(yè)人員66人，分布在5個中段的17個作業(yè)地點。其中，－280米中段27人〔4個作業(yè)班組18人，帶班礦長1人，平安員1人，信號工4人，卷揚工3人〕，分別從事南沿主巷道支護和清理巷道、繞道采場維修順路，小盲豎井維修，車場調運車皮等工作；－360米中段22人〔4個作業(yè)班組17人，信號工4人，零工1人〕，分別從事北沿采場巷道清理、南沿10米地井采礦、南沿1號右手穿巷道清理、停車場調運車皮、南沿主巷道維修等工作；－600米中段8人、－680米中段3人、－760米中段6人〔作業(yè)班組4人，平安員1人，卷揚工1人〕，分別進展巷道工程作業(yè)。二、事故發(fā)生及搶險救援經過〔一〕事故發(fā)生經過。1月14日7時多，老金廠金礦股份機修廠廠長袁學祿應老牛槽區(qū)礦長光要求，安排焊工到老牛槽區(qū)二段盲豎井進展焊割安裝鋼支護作業(yè)，替換井筒襯木，作業(yè)地點為－483米至－486米圍，作業(yè)現場由光指揮。8時至10時，先由3名力工撤除作業(yè)圍的襯木。10時至11時，焊工林濤、學徒焊工朱孔金、鉗工郭宏剛3人，乘罐籠在二段盲豎井－483米至－486米圍進展焊割安裝鋼支護作業(yè)，中午下到－520米車場吃飯。約12時30分，力工發(fā)現有帶火星的物體順井筒掉下，林濤帶人檢查發(fā)現有2根襯木端頭冒煙，燒了約5厘米，用水澆滅。在13時至14時20分、15時至15時40分2個時段繼續(xù)作業(yè)，林濤進展焊割，朱孔金、郭宏剛協(xié)助，作業(yè)完畢在撤離時未發(fā)現有著火冒煙的地方，從罐籠卸下電焊機等設備后升井。18時55分許，二段盲豎井－440米至－520米段發(fā)生火災，起火點位于二段盲豎井－486米至－505米。約19時40分，二段盲豎井高壓電纜被火燒漏電導致跳閘，礦區(qū)全部停電?；馂陌l(fā)生時，井下主扇未啟動，沒有形成主導風流，有毒煙氣按自然風壓在二段盲豎井向下擴散，曾到達－760米中段。隨著火勢增強，煙氣升力增大到超過自然風壓時，煙氣擴散方向逆轉，沿二段盲豎井迅速向上，并向各中段擴散，導致起火部位上方有人作業(yè)的中段發(fā)生人員傷亡。－280米中段與二段盲豎井頂端直接相通，煙氣量最大。〔二〕事故報告和搶險救援經過。1．事故報告情況。1月14日19時30分許，在－280中段二段盲豎井車場作業(yè)的信號工王寶成、周立新發(fā)現二段盲豎井向外冒出濃煙，隨即通知附近人員向外撤離時，遇到在同一中段一段盲豎井車場的帶班礦長周國輝，即向其報告并一同撤離。在0米井口，周國輝通過通知在調度室的副礦長卜濤趕快報告。20時左右，副礦長卜濤、公司副總經理徐繼安、總經理周振文、礦長光等先后趕到井口；23時多，董事長福林接到原辦公室主任王忠良報告后，趕到事故現場。期間，企業(yè)負責人沒有按規(guī)定向有關部門報告。直到15日3時40分許，周振文感到事態(tài)嚴重，才打向夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長世杰報告。之后，在15日5時前經夾皮溝鎮(zhèn)、樺甸市、市迅速報告至省委、省政府及相關部門。2．事故救援情況。事故發(fā)生后，老金廠金礦股份負責人福林、周振文、徐繼安，老牛槽區(qū)負責人光、周國輝、卜濤等，陸續(xù)趕到井口，在沒有配備必要的救援裝備情況下，企業(yè)先后組織50多人自行施救。周國輝、卜濤、光先后通過與老牛槽區(qū)相通的大金牛區(qū)大豎井下到－600米中段，并組織該中段的8人用水管進展?jié)菜疁缁?，在?80米和－760米中段作業(yè)的礦工發(fā)現起火后，自發(fā)用水管向二段盲豎井澆水滅火，后光指揮周國輝、卜濤回到老牛槽區(qū)井口下井救援，并組織－680米、－760米中段的人員沿梯子間上到－600米中段，與在此中段的人員一同經與該中段連通的大金牛區(qū)通道上升到地面。在老牛槽區(qū)井口，周振文、徐繼安、機修廠廠長袁學祿組織0米人員撤到地面，由電工恢復供電，利用一段盲豎井罐籠上下溜罐排煙，并起動空壓機壓風。21時許，煙氣減小后，留下王忠良在井口調度人員施救，其他人員乘罐籠下到－280米中段，用水管向二段盲豎井澆水，對－280米中段南沿作業(yè)人員進展搜救，隨后留下徐繼安指揮，周振文、周國輝等下到－360米中段組織人員搜救。省、市、縣、鄉(xiāng)政府和有關部門接到報告后，立即啟動應急預案，有關領導第一時間趕往事故現場，指揮救援工作。15日4時許，樺甸市安監(jiān)局接到報告后，立即通知樺甸市礦山救援中心、通鋼樺甸礦業(yè)**公司、建龍樺甸礦業(yè)、中金夾皮溝礦業(yè)公司的?！布妗陈毦茸o隊前往救援，因企業(yè)報告嚴重延誤，救援隊趕到時井下救援已根本完畢。事故中28人通過自救升井，38人通過互救升井。14日22時左右，救出第一位傷員，于22時30分送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠醫(yī)院；23時30分第一位死亡人員送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠醫(yī)院。至15日5時左右，先后有28名受傷人員和9名死亡人員送到老金廠醫(yī)院。7時許，另有1名死亡人員送到樺甸市殯儀館。15日7時20分至9時20分，28名受傷人員分四批轉到樺甸市醫(yī)院，經診斷1人重傷，轉往吉化公司總醫(yī)院救治。1名受傷的救援人員于18時35分送到樺甸市醫(yī)院，后轉到市中心醫(yī)院治療。3．人員傷亡和直接經濟損失。在此次事故中，企業(yè)未能及時發(fā)現并熄滅井筒陰燃的襯木，釀成火災產生有毒煙氣。在沒有統(tǒng)一指揮組織救援、缺少必要的救生器材、通訊電纜燒斷的情況下，井下人員盲目逃生，造成重大傷亡。10人因一氧化碳等有毒氣體中毒窒息死亡〔－280米中段9人、－360米中段1人〕，28人受傷〔－280米中段11人、－360米中段17人〕，28人平安升井〔－280米中段7人、－360米中段4人、－600米中段8人、－680米中段3人、－760米中段6人〕，另有1人在救援中受傷。事故直接經濟損失929萬元。三、事故原因和性質〔一〕直接原因。1月14日，老金廠金礦股份在老牛槽區(qū)二段盲豎井－483米至－486米間進展焊割安裝鋼支護作業(yè)時，掉落的金屬熔化物〔焊渣和熔珠〕造成井筒襯木陰燃，導致發(fā)生火災。〔二〕間接原因。1．違章指揮、違章作業(yè)。企業(yè)違反"金屬非金屬礦山平安規(guī)程"〔GB16423—2006〕規(guī)定，在井下進展動火作業(yè)，沒有制定經主管礦長批準的防火措施。在井筒進展焊接時，未派專人監(jiān)護，焊接完畢未嚴格檢查清理。在木構造井筒焊接時，未在作業(yè)部位的下方設置有效收集火星、焊渣的設施，未派專人噴水淋濕和及時撲滅火星。2．搶險救援組織不力。事故發(fā)生后，企業(yè)在沒有采取有效防護措施的情況下，盲目組織人員下井施救，造成1名救援人員受傷。帶班礦長在遇到險情時，沒有立即下達停產撤人命令，組織涉險區(qū)域人員及時撤離，導致事故傷亡擴大。企業(yè)未按規(guī)定制定事故應急預案并進展演練，缺少必要的搶險救援設備。3．嚴重遲報。企業(yè)負責人在14日20時許獲知發(fā)生事故后，沒有在規(guī)定時間向當地平安監(jiān)管部門報告，直到次日凌晨3時40分才向當地政府報告，錯失了取得外部救援的最正確時機。4．現場管理混亂。企業(yè)負責人沒有對平安規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況進展監(jiān)視。存在冬季主扇一直未啟動，車場候罐木質長椅處使用燈泡進展防潮、烘烤和采暖，卷揚機硐室存放油類等問題。入井登記和檢查制度執(zhí)行不嚴格，負責入井登記監(jiān)視管理的帶班礦長和平安員不認真履行監(jiān)視職責。5．企業(yè)平安生產主體責任不落實。沒有制定企業(yè)法人代表的平安生產職責，相關人員對平安生產責任制不清楚。企業(yè)平安培訓不嚴格，對有的特種作業(yè)人員沒有再培訓，沒有開展平安操作規(guī)程培訓。沒有建立特種作業(yè)人員管理臺賬，井下動火作業(yè)不履行審批手續(xù)。沒有按規(guī)定提取和使用平安生產費用，地下礦山平安避險“六大系統(tǒng)〞建立嚴重滯后。平安設施不完善，－160米中段沒有設置風門，電機車架線高度不符合規(guī)要求，輔助提升使用應淘汰的φ0.8米絞車，擴建礦井井筒電纜沒有按國家要求使用阻燃電纜。沒有按國家規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品。6．地方政府及相關監(jiān)視管理部門工作不到位。夾皮溝安監(jiān)中隊和夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站沒有按要求監(jiān)視企業(yè)全面徹底排查隱患；平安監(jiān)管部門對新、改、擴建工程平安監(jiān)管薄弱，對事故礦井擴建局部工程平安監(jiān)管重視不夠，措施不力；對事故礦長期存在的多種平安管理混亂及違規(guī)問題未發(fā)現或處理不到位；鎮(zhèn)安監(jiān)站和夾皮溝安監(jiān)中隊監(jiān)管責任有的不明確，事故礦擴建文件批復未發(fā)到鎮(zhèn)安監(jiān)站；有些監(jiān)管人員能力不適應，對“六大系統(tǒng)〞建立等容和要求不清楚；政府及有關領導對平安生產工作督辦不夠，監(jiān)視企業(yè)落實主體責任不夠，履行平安監(jiān)管領導責任不到位。〔三〕事故性質。經調查認定，老金廠金礦股份“1.14〞火災事故是一起重大生產平安責任事故。四、對事故有關責任人員和單位的處理意見〔一〕建議移送司法機關依法追究刑事責任的有關責任人。1．福林，老金廠金礦股份董事長、法人代表，企業(yè)主要出資人、平安生產主要責任人。落實企業(yè)平安生產主體責任不到位，事故發(fā)生后嚴重遲報，救援組織不力，對平安管理、技術管理、隱患排查治理、平安培訓不到位，對企業(yè)平安生產投入嚴重缺乏，沒有有效實施金屬非金屬地下礦山平安避險“六大系統(tǒng)〞建立，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第35條、38條、40條規(guī)定，"國務院關于進一步加強企業(yè)平安生產工作的通知"〔國發(fā)〔2010〕23號〕第29條規(guī)定，處上一年年收入140%的罰款；撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位負責人。2．周振文，老金廠金礦股份總經理，負責公司生產、平安全面工作。不認真履行職責，事故發(fā)生后嚴重遲報，救援組織不力，對平安生產責任制、平安生產規(guī)章制度和平安操作規(guī)程執(zhí)行和落實情況不進展監(jiān)視檢查，對企業(yè)現場管理混亂、平安設施不完善、特種作業(yè)管理流于形式等問題失察失管。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第35條、38條、40條規(guī)定，"國務院關于進一步加強企業(yè)平安生產工作的通知"第29條規(guī)定，處上一年年收入140%的罰款；撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位負責人。3．光，老金廠金礦股份老牛槽區(qū)礦長，負責事故礦井的全面工作，對平安生產職責落實不到位，對礦井現場管理混亂和平安設施不完善等問題失察失管，違章指揮焊割安裝鋼支護作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第38條、40條規(guī)定，"國務院關于進一步加強企業(yè)平安生產工作的通知"第29條規(guī)定，處上一年年收入60%的罰款，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位負責人。4．周國輝，老金廠金礦股份老牛槽區(qū)副礦長，負責事故礦井的生產、平安工作，不認真履行職責，對入井登記監(jiān)視和檢查不到位；作為帶班礦長，沒有及時發(fā)現和組織消除事故隱患和險情；在事故發(fā)生后，沒有立即組織涉險區(qū)域人員及時撤離，自己先行升井，情節(jié)惡劣。對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。5．林濤，老金廠金礦股份機修廠焊工，在老牛槽區(qū)二段盲豎井進展焊割作業(yè)時，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書?！捕硨ζ髽I(yè)其他有關責任人員的處理建議。1．徐繼安，老金廠金礦股份副總經理，負責平安生產、技術、設備工作，不認真履行職責，對機修廠管理不到位，對企業(yè)機電、通風平安設施不完善，沒有及時發(fā)現和治理。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。2．波，老金廠金礦股份平安處處長，負責公司日常平安生產監(jiān)視管理工作，不認真履行職責，對公司各單位平安生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)視檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。3．袁學祿，老金廠金礦股份機修廠廠長，負責機修廠全面工作，對機修廠特種作業(yè)人員管理不到位，對特種作業(yè)人員是否持證上崗情況不掌握，對派出工作人員不進展平安生產教育。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第三十八條規(guī)定，處上一年年收入60%的罰款。4．王國權，老金廠金礦股份平安處平安員，負責事故礦井的平安檢查，在值班過程中工作不到位，沒有及時發(fā)現和糾正焊工違章作業(yè)問題。對事故發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。5．董立華，老金廠金礦股份老牛槽區(qū)平安員，負責事故礦井的平安檢查工作，在帶班過程中對事故隱患檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。6．隋彥珍，老金廠金礦股份老牛槽區(qū)平安員，負責事故礦井的平安檢查工作，在帶班過程中對焊接作業(yè)監(jiān)視檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分，并依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條規(guī)定，撤銷其與平安生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。〔三〕對地方政府及相關監(jiān)視管理部門有關責任人員的處理意見。1．敬全，中共黨員，樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，負責該站全面工作。監(jiān)視企業(yè)落實樺安委〔2012〕30號文件要求的對平安隱患“全面、徹底排查〞不到位。對有的監(jiān)管職責不清楚，對有些監(jiān)管業(yè)務要求不掌握，對一些長期存在的平安生產問題未采取措施監(jiān)管和處理。建議依據"行政機關公務員處分條例"給予行政降級處分，依據"中國共產黨紀律處分條例"給予黨嚴重警告處分。2．世杰，中共黨員，樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，2012年6月分管該鎮(zhèn)平安生產工作。對上級有的文件要求抓落實不夠，對一些具體平安監(jiān)管工作的組織不到位，對分管部門履行職責方面監(jiān)視推動不夠，有些責任落得不實，對事故礦存在的多數問題不清楚。建議依據"行政機關公務員處分條例"給予行政記過處分。3．春山，中共黨員，事業(yè)干部，樺甸市安監(jiān)局夾皮溝平安監(jiān)察中隊隊長，負責該中隊全面工作。對企業(yè)監(jiān)管業(yè)務有的不熟悉，有些平安監(jiān)管工作組織領導不到位，對事故礦平安生產監(jiān)視檢查不深入，事故礦在平安管理方面長期存在的一些問題未發(fā)現。建議依據"事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定"給予降低崗位等級處分，依據"中國共產黨紀律處分條例"給予黨嚴重警告處分。4．巍，中共黨員，事業(yè)干部，樺甸市安監(jiān)局夾皮溝平安監(jiān)察中隊隊員，負責該中隊監(jiān)視檢查外業(yè)工作。對企業(yè)監(jiān)管相關業(yè)務規(guī)定掌握不夠，2012年3月和9月兩次參加發(fā)生事故礦井的平安生產檢查，未對擴建礦井進展全面檢查，未發(fā)現存在的相關問題。建議依據"事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定"給予記過處分。5．俊寶，中共黨員，樺甸市安監(jiān)局副局長，分管夾皮溝平安監(jiān)察中隊。在對有些平安生產監(jiān)管工作的領導上不夠深入細致，監(jiān)視分管部門抓工作落實不到位，對屬下要求有時不夠嚴格，有些責任落得不實。建議依據"行政機關公務員處分條例"給予行政記過處分。6．成華，中共黨員，樺甸市安監(jiān)局局長，負責該局全面工作。對基層干部的管理不嚴、要求不細，對屬下平安監(jiān)管責任監(jiān)視落實不到位，對有的規(guī)定和要求督導落實不到位。建議依據"行政機關公務員處分條例"給予行政警告處分。7．基成，中共黨員，樺甸市政府副市長，2011年8月分管平安生產工作。對分管的市安監(jiān)局工作催促不夠，有些責任落得不實，有些工作抓落實不夠，對事故發(fā)生負有領導責任。建議依據"行政機關公務員處分條例"給予行政警告處分?！菜摹硨κ鹿守熑螁挝坏奶幚硪庖?。1．老金廠金礦股份因違章指揮、違章作業(yè)引發(fā)重大生產平安事故，根據"生產平安事故報告和調查處理條例"第37條第三款規(guī)定，由省平安生產監(jiān)視管理局對其給予罰款200萬元的經濟處分。2．老金廠金礦股份老牛槽區(qū)平安生產主體責任嚴重不落實，管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)；發(fā)生事故后，企業(yè)負責人嚴重遲報，救援不力，在工人沒有配備必要的防護裝備情況下盲目組織下井施救；帶班礦長沒有履行職責，及時組織井下作業(yè)人員撤離，導致事故傷亡擴大。企業(yè)的礦井提升系統(tǒng)、通風系統(tǒng)等平安設施受不同程度的損壞，且沒有有效實施地下礦山平安避險“六大系統(tǒng)〞建立，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品。依據"生產平安事故報告和調查處理條例"第40條、"國務院關于進一步加強企業(yè)平安生產工作的通知"第19條規(guī)定，撤消老牛槽區(qū)平安生產許可證，由市人民政府對該礦實施關閉，由省人民政府有關部門撤消該礦有關證照。鑒于該礦資源儲量較大，在事故調查處理完畢后，可實施采礦權轉讓，但不得由原礦主開采。3.老金廠金礦股份發(fā)生重大火災責任事故，暴露出在平安生產管理、平安投入、平安設施建立等方面存在諸多問題，依據"平安生產許可證條例"第14條規(guī)定，暫扣其所屬的大金牛區(qū)、小東溝區(qū)、東溝礦區(qū)的平安生產許可證，時限為6個月，由企業(yè)進展整改，在暫扣期整改不合格，撤消其平安生產許可證。五、整改措施及建議〔一〕嚴格井下動火作業(yè)管理。企業(yè)在井下進展動火作業(yè)，應制定經主管礦長批準的防火措施。在井筒進展焊接時，應派專人監(jiān)護，焊接完畢應嚴格檢查清理。在木構造井筒焊接時，應在作業(yè)部位的下方設置收集火星、焊渣的設施，并派專人噴水淋濕和及時撲滅火星。作業(yè)完畢后，要加強監(jiān)護，確保平安。〔二〕加強企業(yè)應急管理。嚴格按照"生產平安事故報告和處理條例"的規(guī)定，及時上報事故，確保外部救援及時有效。完善事故應急救援預案，提高其針對性。加強應急知識培訓和現場應急演練，建立健全并認真落實各項施救制度，按要求配備必要的應急救援設備，提高應急處置能力?！踩臣訌姮F場管理。企業(yè)要嚴格落實執(zhí)行"金屬非金屬礦山平安規(guī)程"的各項規(guī)定。建立健全并嚴格落實每個作業(yè)人員和其他下井人員出入礦井的登記和檢查制度。嚴厲查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的“三違〞行為。加大隱患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患。加強通風管理，完善通風系統(tǒng)構筑物，確保各作業(yè)面需風量。加強防火平安管理，井下應使用阻燃電纜和阻燃風筒；嚴格落實井下禁煙規(guī)定，在井下嚴禁使用電爐，嚴禁使用燈泡進展防潮、烘烤和采暖；井