中國血糖監(jiān)測臨床應用指南

中國血糖監(jiān)測臨床應用指南中華醫(yī)學會糖尿病學分會內容自我血糖監(jiān)測—SMBG，血糖監(jiān)測的基本形式

self-monitoringbloodglucose糖化血紅蛋白—HbA1c，反映長期（2-3個月）血

糖控制水平的金標準糖化血清白蛋白—GA，反映２-３周平均血糖水平動態(tài)血糖監(jiān)測—CGM，血糖監(jiān)測有效補充

continuousglucosemonitoring

常見縮寫詞的各種名稱：DM：diabetesmellitus糖尿病IDDM：insulin-dependentdiabetesmellitus胰島素依賴性糖尿病、Ⅰ型糖尿病、1型糖尿病青少年型糖尿病、免疫介導型糖尿病NIDDM：non-insulin-dependentdiabetesmellitus非胰島素依賴性糖尿病、Ⅱ型糖尿病、2型糖尿病

成年型糖尿病、遲發(fā)（繼發(fā)）型糖尿病SG：serumglucoseBG:bloodglucose血糖GLU:glucose葡萄糖

※IGT：impairedglucosetolerance糖耐量損害(異常、低減）※IFG：impairedfastingglucose空服血糖損害(異常、受損）※FPG：空服血糖※2h-PG:餐后2小時血糖WHO于1980年提出并于1985年修訂的糖尿病診斷標準

空腹血糖≥7.8mmol/L和／或OGTT2小時血糖≥11.1mmol／L；這個標準在全球范圍內應用了十多年，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)診斷的敏感性太低：以空腹血糖＞7.8mmol/L為診斷標準，則80-99.5％的餐后2小時血糖＞11.1mmol/L;若以餐后2小時血糖≥11.1mmol/L為診斷標準,則新診斷的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol/L。(2)應用這個標準，多數(shù)患者在診斷前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥。2型糖尿病患者在明確診斷前10年實際上已有并發(fā)癥，在診斷時有29％的患者有視網膜病變，37％出現(xiàn)微量蛋白尿。WHO糖尿病新標準(1999)

一.健康人群空腹血糖參考值上限為6.1mmol/L。二.6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L為糖耐量減低。三.糖尿病診斷：

a、有癥狀患者不考慮進食和采血時間，血糖≥11.1mmol/L。b、空腹血糖≥7.0mmol/L。c、OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L。符合上述任何一項，次日復查后即可確診。WHO的專家們相信，采用新的診斷標準，會早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，明顯減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者及社會的負擔。我國全國糖尿病協(xié)作組的意見（2001）

WHO提出的新標準完全適合我國國情。同時認為，OGTT有高的敏感性和特異性，為了不漏診早期的糖耐量減低患者，OGTT后2小時血糖作為必要的診斷手段在臨床工作中應該保留。1999年10月正式采用?！吨袊?型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標準（待廢除）2010年ADA糖尿病診斷標準1.

糖化血紅蛋白A1c≥6.5%?；?.

空腹血糖FPG≥7.0mmol/L?？崭苟x為至少8h內無熱量攝入?；?.

口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L。或4.

在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。

在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1~3。

跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。糖尿病高危人群診斷標準1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間2、有糖尿病家族史者3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女6、常年不參加體力活動7、使用如糖皮質激素、利尿劑等體重指數(shù)（BMI）：根據(jù)體重和身高而定的

衡量人的體重高低的指數(shù)。其計算公式為：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：20～24；如果體重指數(shù)男性大于或等于27、女性大于或等于25則考慮為肥胖。妊娠期糖尿病診斷

從2011年4月1日開始，妊娠期糖尿病診斷采用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標準，具體步驟如下：

首次產前檢查的孕婦（<24周）：行空腹血糖、糖化血紅蛋白或隨意血糖檢查（已確診為糖尿病者除外）。

如FPG>7.0mmol/L，或HbAlc>6.5%，或隨機血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；

若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是<7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）；

若空腹血糖<5.1mmol/L,24～28周做75g葡萄糖耐量試驗；

24～28周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗（已確診為糖尿病者除外）

方法：空腹8～14小時，服用75g葡萄糖＋300ml開水，5分鐘內喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。

標準：5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L

顯性糖尿病合并妊娠：FPG≧7.0mmol/L；

妊娠期糖尿?。℅DM）:

1項以上超過閾值；

正常糖耐量組：所有指標均低于閾值；

SMBG

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病學會（ADA）和英國國家健康和臨床醫(yī)療研究所（NICE）等機構發(fā)布的指南均強調，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進行SMBG。

在胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控制、并可能減少糖尿病相關終點事件，但對于非胰島素治療的２型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位尚未達成共識，需要進一步研究。SMBG的監(jiān)測頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。SMBG的監(jiān)測可選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后２ｈ、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時）。各類指南對SMBG監(jiān)測頻率的建議

各時間點血糖的適用范圍多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測方案舉例基礎胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例每日兩次預混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測方案舉例SMBG的準確性和影響因素血糖儀種類：

光化學

測量原理

電化學

葡萄糖氧化酶試劑條采用的酶

葡萄糖脫氫酶國際上遵循標準ISO15197-2003，國內遵循標準GB/T19634-2005血糖儀的測試結果和生化儀的測試結果之間的偏差應控制在如下范圍—比對

當血糖濃度＜4.2mmol/L時，95%的測試結果應在±0.83mmol/L偏差范圍內；

當血糖濃度≥4.2mmol/L時，95%的測試結果應在±20%范圍內精確性的標準：

血糖濃度＜5.5mmol/L時，標準差＜0.42mmol/L；血糖濃度≥5.5mmol/L，變異系數(shù)（CV）＜7.5%。

血糖儀的準確性（１）血糖儀采用毛細血管全血葡萄糖，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖

采用血漿校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度會略高于靜脈血漿糖

若用全血校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時較實驗室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度與靜脈血漿糖較接近。SMBG的影響因素（２）由于血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細胞壓積影響較大，相同血漿糖水平時，隨著紅細胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。若有紅細胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。（３）目前血糖儀核心技術主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種，而GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（GDH-PQQ）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（GDH-FAD）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（GDH-NAD）３種。

GOD血糖儀對葡萄糖特異性高，無糖類物質干擾，易受高濃度氧影響。

GDH血糖儀反應無需氧的參與，無氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能對非葡萄糖類物質有交叉反應。（４）內源性和外源性藥物的干擾，如對乙酰氨基酚、維生素Ｃ、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、氧氣、麥芽糖、木糖等。當血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。

常見的可能使血糖測定值假性升高的干擾物質：非葡萄糖的其他糖類物質、維生素Ｃ、高膽紅素；

常見的可能使血糖測定值假性降低的干擾物質：高尿酸。（５）pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀最佳工作狀態(tài)的必要條件。（６）操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當?shù)榷紩绊懷潜O(jiān)測的準確性。

質量控制：新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機所帶的模擬液或質控液進行儀器校正，當SMBG結果與HbA1c或臨床情況不符時，或懷疑血糖儀不準確時，應隨時進行儀器校準。

SMBG血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應包含血糖、飲食、運動等多方面信息，有條件可進行計算機化的數(shù)據(jù)管理HbA1c

2010年5月ADA、EASD、IDF、ISPAD及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA1c標準化測定共識。內容包括：（１）HbA1c的檢測必須在世界范圍內標準化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報告；（２）IFCC的參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標準化要求的方法；（３）將來HbA1c以國際統(tǒng)一單位HbA1c單位（mmol/mol）以及衍生的

NGSP單位（％）報告，使用IFCC-NGSP換算公示；（４）要確?；鶎犹悄虿≈行娜菀撰@得國際統(tǒng)一單位（IFCC）和NGSP單位的轉換公式；（５）雜志編輯和出版物建議采用國際統(tǒng)一單位IFCC和NGSP／DCCT雙重單位報告HbA1c；（６）以HbA1c表示糖化血紅蛋白，在指南或教育材料中也可以簡寫為A1c；（７）共識一直到2011年有效，將在2011年IDF會議上再次討論。

NGSP（%）=87.6IFCC+2.27

4.8-6.0%

2.8-3.8%建議（１）目前應采用結合NGSP標準化的HbA1c結果來估計平均血糖水平；（２）實驗室應該采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c，但需參加衛(wèi)生管理部門的質控；（３）HbA1c仍然是糖尿病管理的關鍵指標，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。HbA1c的臨床應用１.評估糖尿病患者的血糖控制狀況：在治療之初至少每３個月檢測１次，一旦達到治療目標可每６個月檢查一次。HbA1c測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。2.診斷糖尿?。篧HO推薦6.5%為診斷糖尿病的臨界值，HbA1c＜6.5%并不能排除經血糖檢測診斷的糖尿病患者。我國暫不推薦應用HbA1c診斷糖尿病，人群、國內標準化問題。HbA1c檢測的優(yōu)勢１.無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。２.較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。３.HbA1c實驗室檢測方法正在開始標準化。４.一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。影響HbA1c檢測結果的因素１.血紅蛋白的更新速度對HbA1c數(shù)值的影響：脾切除、溶血性貧血、透析治療２.藥物：維生素Ｃ、維生素Ｅ、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者及氨苯砜可使測定結果降低。３.種族差異：美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進一步研究。４.樣本貯存時間與溫度：-70℃為1年，4℃為1周，常溫為數(shù)天，37℃為1天。HbA1c的局限性

檢測結果對調整治療后的評估存在“延遲效應”，不能精確反映患者低血糖的風險，也不能反映血糖波動的特征。GA