心衰合并室性心律失常

心力衰竭患者室性心律

失常的治療策略北京醫(yī)院楊杰孚我國心衰的流行病學(xué)中國成人患病率0.9%；估計中國的總心衰人口數(shù)585萬；女性1.0%男性0.7%華北1.4%華南0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%21世紀(jì)新的心血管流行??；不僅僅發(fā)病率高，其致死率高！危害性極大！

心衰患者的預(yù)后死亡原因心功能惡化猝死：主要由惡性室性心律失常引起如何改善預(yù)后藥物治療：受體阻斷劑、ACEI/ARB等非藥物治療：再同步化治療、ICD等心衰患者室性心律失常發(fā)生率：動態(tài)心電記錄室性早搏：80%以上室性心動過速：約50%心衰死亡中：心律失常性猝死約50～60%MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.

12%24%64%CHF其他猝死NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%NYHAIV猝死率59%33%64%心衰患者的猝死率令人震驚

心功能與猝死心衰患者為什么容易發(fā)生室性心律失常？FadiG.TransmuralElectrophysiologicalHeterogeneitiesUnderlyingArrhythmogenesisinHeartFailure.CircRes.2003;93:638-645.缺血/心衰/心肌肥厚時,中層心肌Ikr↓,APD↑,復(fù)極離散增大無癥狀偶發(fā)室早無需藥物治療需要干預(yù)者頻發(fā)室早持續(xù)性室性心動過速、心室顫動曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者心衰并發(fā)室性心律失常處理原則心衰患者室性心律失常治療原則：針對病因糾正誘因終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)

糾正誘發(fā)因素—電解質(zhì)紊亂低血鉀與低血鎂：原因利尿劑的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收低鉀血癥時心電圖表現(xiàn)及心律失常ECG改變U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移心律失常：以快速性心律失常為主

鎂與心力衰竭

低鎂血癥：心肌收縮力降低：加重心力衰竭誘發(fā)心律失常容易誘發(fā)洋地黃中毒抗心律失常藥物Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定抗心律失常藥物應(yīng)用現(xiàn)狀Ⅰa類：已談出臨床Ⅰb類：利多卡因為Ⅱb級推薦Ⅰc類：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制Ⅱ類：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率Ⅲ類：胺碘酮、決耐達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等Ⅳ類：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制CAST試驗心?；颊呤褂芒耦愃幬铮ǚ帷⒍骺岬龋┮种剖倚栽绮Y(jié)果室性早搏減少死亡率增加檢驗抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率NEnglJMed1991;324:781-788抗心律失常藥物的選擇:I類抗心律失常藥物的應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥：增加心衰患者死亡率促心律失常作用抑制心肌收縮力心電圖特點：發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑機制：競爭性阻斷腎上腺受體、阻滯交感神經(jīng)介導(dǎo)的觸發(fā)活動抑制乙酰膽堿受體介導(dǎo)的過量鈣釋放改善心功能改善心肌缺血

受體阻滯劑心血管病－三大里程碑藥物之一BraunwaldEACC2003

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化細(xì)胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

受體阻滯劑的藥理作用心室重構(gòu)心律失常如何選擇-受體阻滯劑？

主要分三大類

-高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑

（metoprololbisoprololatenolol）

-非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-兼有、

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

三種主要差異

-心臟選擇性（

1）-脂溶性-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-臨床選用：親脂性/心臟選擇性/無ISA最大限度地保護心肌，抑制心律失常，降低猝死抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑抑制室性心律失常改善預(yù)后預(yù)防猝死高血壓一級預(yù)防利尿劑美托洛爾隨訪年數(shù)510

(p=0.017,n=3234)MAPHY研究危險性降低30%累計數(shù)量.美托洛爾預(yù)防猝死臨床試驗急性心肌梗死后二級預(yù)防安慰劑美托洛爾(p=0.002,n=5474)隨訪年數(shù)123Follow-upMonths5個研究薈萃分析危險性降低42%心力衰竭安慰劑美托洛爾CR/XL61218

(p=0.0002,n=3991）MERIT-HF研危險性降低41%12累計數(shù)量.120OlssonGetalAmJHypertens1991OlssonGetalEurHeartJ1992MERIT-HFStudyGroup,Lancet1999累計百分比50β受體阻滯劑可單獨或與胺碘酮或其他非藥物治療合用適用于持續(xù)性和非持續(xù)性室速心衰合并室性心律失常

—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學(xué)特點，需要負(fù)荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩心衰合并室性心律失常

—胺碘酮1、室顫或無脈室速的搶救：300mg(或5mg／kg)靜脈注射（以5％葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫如仍無效可于10一15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2．5mg,／kg)，用法同前室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6h以內(nèi)以1mg／min速度給藥；隨后18h以0．5mg／min速度給藥心衰合并室性心律失常

—胺碘酮2、持續(xù)性室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：首劑靜脈150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min首劑用藥10～15min后如無效可重復(fù)靜脈150mg若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)：應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

AHA心肺復(fù)蘇指南在CPR,3次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用由于能夠改善自助循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥用于CPR，除顫和血管加壓藥物無效的室顫/室速（IIb,LOEB）心衰合并室性心律失常

—胺碘酮3、惡性室性心律失常的預(yù)防β受體阻滯劑首選，無效可合用胺碘酮胺碘酮：負(fù)荷量：600mg/d,共7d/

400mg共7d維持量：一般200-400mg／d，女性或低體重者