2圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測的專家共識

圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測的專家共識〔2017〕2017-12-1312:29王海英〔共同執(zhí)筆人〕王祥瑞王袁〔共同執(zhí)筆人〕藝克玄嚴敏夏中元顧爾偉喻田〔負責人〕一、概述中心靜脈壓〔centralvenouspressure,CVP〕是指上腔或下腔靜脈即將進入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg。其主要反映的是右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值的上下與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能。二、監(jiān)測前評估中心靜脈壓力監(jiān)測是圍術(shù)期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測技術(shù)。其主要適應(yīng)證及禁忌證如下：〔一〕適應(yīng)證1.術(shù)前存在嚴重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。2.行較大手術(shù)、手術(shù)復雜或時間長、預計術(shù)中有體液或血液喪失。3.手術(shù)本身可引起血流動力學的顯著改變。4.術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓。5.在難以評估尿量的情況下〔如腎衰竭患者〕，需置入中心靜脈導管進展容量評估。6.建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量，而外周靜脈通路不能滿足補液需要。7.術(shù)后需長期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營養(yǎng)治療。8.需經(jīng)中心靜脈導管植入心臟臨時起搏器。9.需暫時行血液透析的患者。10.其他如預計術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等?！捕辰勺C1.穿刺部位存在感染。2.凝血功能障礙患者為相對禁忌。另外，需注意的是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸靜脈穿刺置管測定壓力，而應(yīng)選擇股靜脈。三、監(jiān)測前準備根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會〔ASA〕發(fā)布在2012年3月出版的"麻醉學"〔Anesthesiology〕雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南，中靜脈穿刺置管前準備主要包括以下幾方面：1.簽署知情同意書；2.必須在無菌環(huán)境中進展中心靜脈穿刺置管；3.準備標準化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管、皮膚擴器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設(shè)備等；中心靜脈穿刺徑路包括：頸靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)歷來選擇最適宜的方法，〔一〕頸靜脈徑路頸靜脈位于頸總動脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面。右側(cè)頸靜脈角度較平直，故更利于導管進入，且其解剖位置變異少、標識明顯、易于確認；同時，由于左側(cè)進針易損傷胸導管或胸膜頂，故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側(cè)頸靜脈作為穿刺點，成功率可達90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：①胸鎖乳突肌前緣中點頸動脈外側(cè)；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點，將頸動脈推向側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭；③乳突與鎖骨中線1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點，相當于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向。在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向?qū)?cè)，頸部伸展，然后置頭低15°~30°屈氏位，防止頭過度后仰和向?qū)?cè)偏，以保證穿刺時不宜進入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸〔3.8cm〕探針穿刺，邊進針邊回抽，一般1cm~2cm即可見回血；進針3cm仍未見回血，則保持負壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，在進針處呈小扇形探查。成功進入后應(yīng)確認方向、角度和進針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔放入導絲，插入導絲過程中應(yīng)密切注意心律變化，防止導絲過深引起心律失常。隨后，固定導絲退出穿刺針，壓迫穿刺點，順導絲放入擴管，擴皮下，擴成功后再置入深靜脈導管，成人置管深度為12cm左右?；亓餮和〞澈罂p合固定或用保護膜保護，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。〔二〕鎖骨下靜脈徑路常采用右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙開便于進針，穿刺點在鎖骨中、1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器始終保持負壓，緩慢進針，見回血通暢后，按頸靜脈所述置管步驟操作。四、中心靜脈壓力的測定中心靜脈壓力的測定包括水柱法和換能器法，鑒于換能器連續(xù)測壓較為準確直觀，現(xiàn)常用于臨床?！惨弧硞鞲衅髁泓c設(shè)置原則準備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測儀導線連接，翻開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平〔右心房水平〕一致?！捕秤绊憠毫ψx數(shù)準確性的因素1.導管置入深度導管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP值偏高?？刹捎糜跋駥W技術(shù)確定置入導管位置。2.操作者管理如操作者不熟悉，致置管后未及時接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時排氣；甚至管道接頭松動、漏液。3.零點定位臨床一般以右心房中部水平作為標準零點。保持心臟與床平行，才能保證測定零點的正確。4.心功能、血容量和血管力〔表4-1〕。5.胸壓機械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素均可通過改變胸壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。6.測壓系統(tǒng)的通暢度測壓時，如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準確性。故臨床常采用肝素鹽水連續(xù)沖洗以保證測壓系統(tǒng)的通暢。五、CVP壓力波形的組成及臨床意義〔一〕CVP壓力波形的組成CVP根本反映右心房壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負向波*、y共5個波組成，CVP波形的最后組成局部為h波，在正常時無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜脈壓升高〔圖1〕。1.a波位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒末期向右心室排血。2.c波位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導致右心房壓力一過性增高所致。3.*波在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開場舒，使右心房壓快速下降所致。4.v波位于*波之后，是由于右心房舒，快速充盈的結(jié)果。5.y波位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。6.h波位于y波之后，偶爾表現(xiàn)為舒中晚期的壓力平臺。圖1正常CVP波形舒期組成〔y降支，舒末期a波〕和收縮期組成〔c波、*降支、收縮末期v波〕均明確標記。由于心率緩慢，還可見到舒中期平臺波形，即h波。通過各波形組成與ECG的R波間的時間關(guān)系來輔助波形識別。采用動脈壓〔ART〕軌跡的波形時間容易混淆，這是由于收縮期動脈壓上升支相對延遲的緣故〔二〕CVP壓力波形變化的臨床意義1.在竇性心動過速時，a、c波融合；留神房纖顫時，a波消失。2.右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。3.三尖瓣返流時v波增大；右心室順應(yīng)性下降時a、v波增大。4.在急性心包壓塞時，*波變陡峭，而y波變平坦。六、監(jiān)測CVP的臨床意義臨床監(jiān)測CVP主要用于評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常圍為1~7mmHg，小于1mmHg表示循環(huán)容量缺乏，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負荷，臨床上應(yīng)動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結(jié)合動脈血壓來綜合判斷〔見表4-1〕。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正。表4-1引起CVP變化的原因及處理七、并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管術(shù)是一種有創(chuàng)性的操作，麻醉科醫(yī)師有必要對圍術(shù)期中心靜脈穿刺及監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進展全面的認識。相關(guān)并發(fā)癥主要包括以下幾方面：1.損傷血管、心臟，嚴重者可出現(xiàn)心包壓塞這主要由于插入導管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包壓塞則由于導管插入心包腔，引起心包積液，產(chǎn)生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒，同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠。2.氣胸、血胸或血氣胸主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動脈與胸膜所致。當穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床病癥，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進展機械通氣，則有可能引起力性氣胸，導致嚴重后果。3.出血及血腫常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。經(jīng)壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進展抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時請相關(guān)科室會診。4.空氣栓塞在更換接頭、注射器以及檢測導管是否在位時，可能會有空氣經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對較低，吸氣時可為負壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。5.血栓性靜脈炎、感染手術(shù)后需長時間留置導管治療的患者，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復穿刺，或未嚴格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反響時，應(yīng)拔除導管并留取導管標本送細菌培養(yǎng)。八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治〔一〕穿刺相關(guān)性感染1.置入中心靜脈導管時，需采用嚴格無菌技術(shù)。2.對于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用。3.應(yīng)根據(jù)感染風險、經(jīng)濟本錢和預期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導管。但是置入抗微生物涂層導管不能替代其它感染預防措施。4.穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時兼顧穿刺位點避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)〔如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開放性手術(shù)傷口處〕。成人盡可能選擇上身穿刺點，以降低感染發(fā)生率。5.使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護中心靜脈導管穿刺部位不受感染。6.當通過現(xiàn)有中心靜脈導管注射或抽吸時，每次進展操作之前，均應(yīng)對導管通路口進展消毒，不使用時應(yīng)關(guān)閉和遮蓋。7.每日檢查導管置入部位有無感染病癥，當疑心發(fā)生導管相關(guān)感染時，需拔除導管，更換穿刺點重新穿刺置管。8.應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導管留置時間?！捕硻C械性創(chuàng)傷的預防1.導管穿刺位點的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)歷及技能。對于成人，導管穿刺位點應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風險。2.導管大小和型號的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號的導管。3.選擇Seldinger技術(shù)〔穿透法〕或改進的Seldinger技術(shù)〔穿入法〕置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)歷。在擴器或大腔導管置入前需確定導絲在靜脈，此時采用改進的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。4.行穿刺置管時，可采用超聲成像引導進展血管定位和確定血管通暢性。5.通過引導針置入導管后，應(yīng)確定導管在靜脈，方法包括超聲、測壓法、壓力波形分析和靜脈血氣等，而不應(yīng)基于血液顏色或無搏動血流判斷。6.導管置入后，需證實導管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；7.假設(shè)擴器或大腔導管意外置入動脈血管，應(yīng)使擴器或?qū)Ч芰粼谠唬⒘⒓醋稍兤胀饪?、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術(shù)或非手術(shù)移除導管。8.肺損傷及氣胸應(yīng)嚴格掌握進針方向與深度，穿刺過程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的病癥，則應(yīng)高度警覺，立即退出導管，行影像學檢查并做相應(yīng)處理。對上述損傷進展評估及適當處理后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否進展擇期手術(shù)。九、超聲引導下的中心靜脈穿刺置管常用的中心靜脈穿刺置管操作有一定風險，可產(chǎn)生上述各種不良并發(fā)癥。目前，國外大量臨床研究說明，與經(jīng)歷性盲法相比，超聲引導下深靜脈穿刺置管術(shù)可明顯提高穿刺置管成功率，減少穿刺時間與次數(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?！惨弧愁i靜脈穿刺置管目前，臨床常用的超聲引導下頸靜脈穿刺置管主要為右側(cè)頸靜脈穿刺。在超聲引導穿刺操作前，首先應(yīng)使用探頭查找頸靜脈和動脈，判斷靜脈具體位置，防止誤穿動脈。超聲定位及具體穿刺方法：

⑴穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾；

⑵超聲探頭的準備：首先需對探頭進展消毒，在探頭上涂耦合劑，用無菌套將探頭及其連線包裹；⑶超聲圖像：在患者的穿刺部位涂抹無菌石蠟油和耦合劑，保持皮膚和探頭之間隨時有液體存在。在頸動脈三角的上端處將探頭與頸部縱軸垂直放置，即可獲得頸靜脈橫截面超聲圖像〔圖2〕。頸靜脈呈圓形或橢圓形，加壓探頭時管徑顯著縮小甚至閉鎖。其淺部為胸鎖乳突肌，下方為頸動脈。在頸動脈三角的上端稍向下處將探頭與頸部縱軸平行放置，即可獲得頸靜脈縱切面超聲圖像〔圖3〕。⑷操作：確定探頭標記側(cè)后，距離探頭0.5cm～1.0cm，穿刺針與皮膚呈30°～45°，保證探頭與穿刺針在同一平面，以確保穿刺針和靜脈同時顯示在屏幕上，且穿刺針需在超聲視野圍。針尖進入血管后，回抽注射器，回血順暢則說明穿刺針斜口完全位于頸靜脈，再進一步常規(guī)置管固定。

⑴技術(shù)選擇

①短軸平面技術(shù)〔圖4〕：垂直放置探頭，獲得頸靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進針。此方法缺點在于進針方向和靜脈垂直，放置導絲和導管時會出現(xiàn)阻力和困難。圖5頸靜脈穿刺短軸平面外技術(shù)示意圖

②短軸平面外技術(shù)〔圖5〕：垂直放置探頭，獲得頸靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進針，余按常規(guī)操作。此方法缺點在于不能看到針尖位置，故需注意進針深度，一般不超過4cm。此方法放置導絲