中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷和治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷和治療定義原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）指由淋巴細(xì)胞起源的，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤絕大多數(shù)都是非霍奇金淋巴瘤。PCNSL發(fā)病機(jī)制尚不清楚，CNS無淋巴循環(huán)和淋巴組織聚集，起源有以下觀點(diǎn)：1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎癥過程中，非腫瘤的，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞聚集于中樞神經(jīng)，以后這些炎性細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。2、淋巴結(jié)或結(jié)外的B淋巴細(xì)胞被激活增生，繼而轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。這些細(xì)胞隨血流遷移，因其細(xì)胞表面攜帶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性吸附標(biāo)記物，故僅聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。以后這些腫瘤細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的某個(gè)部位增生，形成腫瘤。3、位于脈絡(luò)叢基底和蛛網(wǎng)膜下腔的淋巴細(xì)胞被激活，引起增殖，最后變成腫瘤，然后這些細(xì)胞沿著血管周圍間隙（Virchow-Robin）進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，最后到達(dá)腫瘤生長的部位。免疫功能正常和免疫功能缺陷患者（AIDS）均可出現(xiàn)。

PCNSL最常見于①器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑者②AIDS病人③遺傳性免疫缺陷及其他獲得性免疫缺陷者流行病學(xué)近年來發(fā)生率逐漸升高我國年發(fā)病率4.8/百萬，占原發(fā)腦腫瘤2%左右男性略高于女性，年齡多在60歲以上正常人群45-70歲（平均55歲），免疫功能缺陷人群發(fā)病較年輕，如AIDS為平均31歲。在HIV陽性人群中，NHL處于常見惡性腫瘤的第二位，而PCNSL占20%病理

最常見的是中線部位結(jié)節(jié)樣病灶，24%的病例為彌散性腦膜及腦室周圍受累；最容易損害部位為腦白質(zhì)及其附近，其次為基底節(jié)深部中央灰質(zhì)或下丘腦、后顱窩及脊髓，葡萄膜或玻璃體也可受累。病理

大腦白質(zhì)以額葉最常受累，然后依次是顳葉、頂葉和枕葉。罕見顱骨發(fā)生的PCNSL侵及硬腦膜和頭皮。

病理光鏡下，可見密集的淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫分布，瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核大，染色質(zhì)呈顆粒狀，瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套樣浸潤，是診斷本病有價(jià)值的形態(tài)學(xué)特征。病理

電鏡下見淋巴細(xì)胞胞質(zhì)少，細(xì)胞核大，常染色質(zhì)豐富，細(xì)胞器缺乏，核糖體豐富。該病在病理上通常屬中度惡性非霍奇金淋巴瘤，大部分為彌漫大B細(xì)胞型，而來源T細(xì)胞的很少，約占2%。免疫組化染色可顯示CD20（白細(xì)胞表面分化抗原簇）陽性，LCA（白細(xì)胞共同抗原）陽性。臨床表現(xiàn)起病急病程短病情進(jìn)展迅速表現(xiàn)多樣，但無特異性，主要為局限性神經(jīng)系統(tǒng)異常。15%的病人主訴在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周內(nèi)有上呼吸道和胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)顱內(nèi)NHL病灶占位引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：偏癱行走不穩(wěn)視物模糊神經(jīng)精神癥狀：情感障礙記憶力下降意識(shí)障礙性格改變顱內(nèi)壓增高引起：頭痛惡心嘔吐癲癇發(fā)作眼癥狀臨床表現(xiàn)脊髓NHL首發(fā)脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀沿神經(jīng)走向呈放射性疼痛最多見胸背痛或腰背痛下肢無力截癱淺表感覺遲鈍括約肌功能受影響排尿困難尿失禁實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查基因檢查影像學(xué)檢查腦脊液檢查常規(guī)白細(xì)胞>7x106/L生化蛋白升高糖降低LDH和β2-MG升高免疫組化發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞的單克隆形式分布流式細(xì)胞學(xué)檢查大部分表達(dá)B細(xì)胞

相關(guān)抗原CD19

CD20CD79a基因檢查免疫球蛋白重鏈IgH基因重排及TCR基因重排EBV基因表達(dá)影像學(xué)檢查MRI典型表現(xiàn)為大腦深部多發(fā)性占位性病變?cè)赥1加權(quán)像呈現(xiàn)邊緣模糊的低信號(hào)，在T2加權(quán)像中呈邊界清晰的高信號(hào)，有顯著異常對(duì)比增強(qiáng)CT沿腦室周圍分布的等密度或稍高密度的環(huán)狀增強(qiáng)影像一般呈多灶性病變，邊界清楚，周圍有輕、中度水腫診斷1，臨床表現(xiàn)及體格檢查淺表淋巴結(jié)不腫大2，骨髓穿刺無骨髓的侵犯3，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中樞占位性病變。胸片B超Ct核磁等排除縱膈腹部等部位的淋巴結(jié)腫大4，腦脊液檢查5，基因檢查6，病理學(xué)檢查以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤多見7，建議眼科檢查主要裂隙燈檢查排出眼底受侵

鑒別診斷1、膠質(zhì)瘤多數(shù)呈浸潤性生長，分化好的膠質(zhì)瘤常有鈣化，但淋巴瘤無鈣化。膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不如淋巴瘤明顯，惡性膠質(zhì)瘤CT平掃常為低密度灶，而淋巴瘤則為略高密度灶或等密度灶。鑒別診斷2、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤一般有中樞系統(tǒng)以外的腫瘤病史，常為多發(fā)病灶，病灶多位于灰白質(zhì)交界處，但周圍腦水腫比淋巴瘤明顯；多有原發(fā)部位腫瘤的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)標(biāo)記物可鑒別。鑒別診斷3、多發(fā)性硬化影像學(xué)表現(xiàn)腦白質(zhì)多發(fā)病灶，用激素治療后癥狀體征可緩解，淋巴瘤不僅在白質(zhì)也見于灰質(zhì)，且病灶大，占位效應(yīng)明顯。PCNSL經(jīng)激素治療后可以緩解和消退。數(shù)周或數(shù)月后復(fù)發(fā)，常易誤診為多發(fā)性硬化。原發(fā)中樞淋巴瘤治療手段

手術(shù)放療化療自體造血干細(xì)胞移植免疫治療PCNSL手術(shù)治療手術(shù)僅起診斷作用，而無治療作用。單純手術(shù)生存期:與無治療患者相同，OS3-5月手術(shù)切除范圍:不影響預(yù)后，擴(kuò)大切除范圍不能延長生存期，加重