針刺治療中風慢性期吞咽障礙60例

針刺治療中風慢性期吞咽障礙60例

中風后吞咽障礙發(fā)生率約45%，吸入中重度吞咽困難的發(fā)生率33%。80%中風急性期吞咽障礙1月內自愈,對慢性期吞咽障礙的治療,目前國內外尚無公認有效的方法。筆者采用針刺人迎、廉泉、風府、百勞的方法治療,并和康復訓練組隨機對照,結果表明針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,是安全有效的方法,現(xiàn)報道如下。1臨床數據1.1病例入院順序90例入選病例均系我院1998～2000年住院患者,除外意識不清或全身營養(yǎng)狀況極差、輕度吞咽障礙、急性期吞咽障礙(病程<30天)。所有病例按入院順序,以2∶1比例隨機分入針刺治療組60例及康復訓練組30例(入院順序寫在信封表面,隨機組別密封于信封內)。兩組療前性別、年齡、病程(針刺組4例,對照組2例病程超過2年,未計算在內)、既往史和并發(fā)癥積分、診斷分類及病情比較差異無顯著性意義,具有可比性(見表1、表2)。1.2ct或mri表現(xiàn)(1)中風假性球麻痹及球麻痹:具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥,多伴有構音障礙,或軟腭、舌肌運運障礙,或咽反射遲鈍或消失,或有舌肌萎縮、強哭強笑等,CT或MRI示腦梗塞或腦出血(《實用神經病學》,史玉泉主編,上?？茖W技術出版社1994年第2版);(2)床邊吞咽功能量表評價為中重度吞咽障礙;(3)電視熒光吞咽功能評價(VFG)口、咽通過時延長,并有鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,或鋇劑誤入氣管或根本咽不進;(4)病程>30天;(5)意識清醒,能配合檢查、治療;(6)志愿參加本課題研究。2治療方法2.1合谷刺法:2.2針,直刺8.取穴:風府、人迎、廉泉、百勞。風府,2寸毫針針尖朝向喉結方向進針1.2寸,局部有酸脹針感即可;人迎,喉結尖旁開1.5寸,頸總動脈內側緣取穴,2寸毫針直刺1.8寸,局部有窒息樣針感;廉泉,3寸毫針施合谷刺法;百勞,2寸毫針直刺1.5寸,局部酸脹針感。4穴均平補平瀉,得氣后即出針。2.2典型的胃電等訓練按LogemannJA訓練法作適當變動,根據吞咽功能評價結果,選擇相應的促通訓練法。(1)舌做前伸、后縮、側方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動,同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習抗阻運動;(2)用促通技術進行表情肌訓練,改善諸肌的緊張性,促進主動收縮功能的恢復,尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力,下頜關節(jié)活動度(ROM)訓練;(3)呼吸控制訓練;(4)階段性攝食訓練:一般先用膠凍樣食物進行訓練,逐漸過度到糊狀食物、固體食物。兩組均每天治療1次,周六、周日休息,總療程15天,療程結束評定療效。中度吞咽障礙者,單純接受針刺或康復訓練配合階段性攝食訓練;重度吞咽障礙則需在胃管鼻飼的前提下進行針刺或康復治療。兩組除吞咽障礙的治療外,其他常規(guī)中西醫(yī)治療相同。3治療效果觀察3.1治療效果評估(1)兩組患者的一般評分包括意識水平、頭軀干控制、呼吸方式、唇控制、腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽、飲水測試、咽下時間、喉運動感覺、嗆咳等共20項,每項評分為1～4分。20分為正常,21～30分為輕度吞咽障礙,31～40分為中度吞咽障礙,>40分為重度吞咽障礙。分別評價并記錄療前、療后第1天、第5天、第9天及第15天積分。(2)圖像放像及數據處理采用日本島津3200大型X線攝像機(可錄像),患者取端坐位,側位像,圖像固定于能清晰看見唇、咽后壁、硬腭、第7頸椎的窗位上。讓患者分別咽下5ml稀鋇和5ml含鋇面糊(鋇劑與面粉比例2∶1),整個過程錄在NV-E180SPXP松下錄像帶上。完成后統(tǒng)一由放射科醫(yī)師用J25National錄像機分別以正常速度和慢動作重新放像,使用電子秒表(精確至1%秒),分別記錄兩組吞咽障礙患者療前、療后吞咽稀鋇及半膠鋇(含鋇面糊)過程中的口通過時和咽通過時,并評價口、咽功能,記錄有無鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,是否誤吸入氣道?？谕ㄟ^時舌自主推動鋇團向后移動至舌后部(觸發(fā)咽反射)的時間;咽通過時鋇團自舌后部向下直至經環(huán)咽肌進入食管的時間;誤吸鋇劑進入真聲帶水平以下的氣道。中度吞咽障礙:口、咽通過時明顯延長,有多量鋇劑殘留會厭谷、梨狀窩;重度吞咽障礙:咽不進或口、咽通過時>1分鐘或誤吸。3.2治療效果標準(1)飲水、餐中無材料治愈為飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失,飲水測試評價正常;有效為飲水、吃飯無嗆咳,但需時較正常延長,飲水測試評價<30分;無效為經治療15天,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著,飲水測試評價>30分。(2)vfg口、服刑時間治愈為VFG口、咽通過時正常,無鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,無誤吸;有效為VFG口、咽通過時較療前縮短50%以上,無會厭谷及梨狀窩鋇劑殘留及誤吸;無效為VFG口、咽通過時較療前縮短50%以下或會厭谷、梨狀窩鋇劑殘留、誤吸或根本咽不進。3.3統(tǒng)計分析采用SPSS統(tǒng)計學處理軟件,分別對療前及療后各種數據進行t檢驗、卡方檢驗及秩和檢驗。3.4圖1及2組患者項目前及治療前后呼吸總統(tǒng)預防指標(1)觀察、記錄兩組療前及療后1月內胸片、肺部聽診、血象及咳嗽、咳痰癥狀,以統(tǒng)計分析肺部感染率。(2)記錄兩組療前及療后1月紅細胞壓積、血色素、血滲透壓水平,以統(tǒng)計分析營養(yǎng)狀況。(3)觀察針刺組治療過程中皮下出血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等不良反應的出現(xiàn)情況。3.5結果(1)假性球麻醉與球麻醉療效比較①根據床邊吞咽功能量表評價見表3,表3示針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有非常顯著意義(P<0.01)針刺組在第5天時83.3%有效,第9天時90.0%有效;對照組在治療第5天時50.0%有效,第9天時73.3%有效。兩組對比差異有顯著意義(分別是χ2=11.08,χ2=4.23,均P<0.05),說明針刺具有起效快、療效確切的特點。治療組60例患者中假性球麻痹49例,治愈率36.7%,有效率61.2%,無效率2.1%;球麻痹11例,結果分別是9.1%,63.6%,27.3%,假性球麻痹的療效優(yōu)于球麻痹,差異有顯著意義(Mann-whitneyUtest,Z=-2.59,P<0.05)。由表4可知,針刺組療效與病程長短無關,病程即使超過半年,針刺治療同樣有效。②根據VFG評價,首先評價健康中老年組(20例,男9例,女11例;平均年齡61.0歲)坐位VFG各項指標并行統(tǒng)計分析,計算出95%參考值范圍分別是稀鋇口通過時0.41～0.86秒,稀鋇咽通過時0.41～0.86秒,膠鋇口通過時1.51～3.24秒,膠鋇咽通過時1.14～2.67秒,而且均無會厭谷、梨狀窩鋇劑殘留及誤吸。針刺組60例中,治愈15例(25.0%),有效36例(60.0%),無效9例(15.0%),總有效率85.0%;對照組30例中,治愈4例(13.3%),有效14例(46.7%),無效12例(40.0%),總有效率60.0%。兩組比較,針刺組療效優(yōu)于對照組,經統(tǒng)計學處理差異有顯著意義(Mann-whitneyUtest,Z=-2.46,P<0.05)。兩組中稀鋇或膠鋇的口通過時小于60秒的患者VFG指標比較,針刺組52例療后稀鋇咽通過時和膠鋇口、咽通過時較療前縮短,經統(tǒng)計學處理,差異有顯著性意義;對照組22例治療前后各吞咽時相的通過時變化差異均無顯著性(見表5),表明針刺治療可以縮短食物通過口咽部的時間,而對照組卻無明顯的這方面作用。對兩組中稀鋇或膠鋇的口通過時大于60秒或根本咽不進的各8例患者進行VFG療效比較。結果顯示針刺組治愈率62.5%,無效率37.5%;對照組治愈率12.5%,無效率50.0%,經統(tǒng)計學處理,差異無顯著意義。但針刺組治愈率明顯高于對照組,差異無意義可能是樣本太小之故。(2)安全評估肺部感染并發(fā)癥觀察了兩組中度吞咽障礙未使用胃管鼻飼的患者肺部感染率出現(xiàn)情況。針刺組51例中,療前有7例存在肺部感染,療后無肺部感染;治療組22例中,療前有2例存在肺部感染,療后1例存在肺部感染。結果表明,兩組并沒有因為未使用胃管鼻飼等方法而可能有誤吸導致的肺部感染率的增加。針刺前后生活質量指標比較,見表1兩組治療前后的細胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)和血漿滲透壓(OSM)變化(因部分患者治療后復查時間未到15天或超過30天,故此類患者營養(yǎng)狀況指標未包括在內),差異均無顯著性意義(針刺組Hct、Hb、OSM療前后比較分別是t=0.12,t=0.70,t=0.74;對照組為t=0.59,t=0.57,t=-1.50,均為P>0.05),表明患者的營養(yǎng)狀況在治療前后保持穩(wěn)定,并未因治療期間未用胃管進食而導致營養(yǎng)狀況惡化。此外,針刺組60例中,有5人次于起針后出血,8人次出現(xiàn)皮下瘀血,均于兩周后自行消退;沒有病例出現(xiàn)暈厥、心律失常情況;患者均未訴明顯疼痛。4針刺組的療效分析中風后吞咽障礙發(fā)生率較高,可直接因誤吸導致肺部感染,或因攝入不足嚴重營養(yǎng)不良,導致患者死亡率明顯增高和生活質量下降,并直接影響患者的獨立生活自理能力,因此需及時而有效的處理。根據文獻報道,中風后吞咽障礙在發(fā)病后14天之內有63.6%自愈,因此我們嚴格控制了入選病例的病程,所選病例均為慢性期患者(≥30天),避免了急性期因患者自愈對結果評價的影響。對慢性期吞咽障礙的研究,國內外報道均很少,日本的才藤榮一曾綜述慢性期吞咽障礙的治療和預后,階段性攝食功能訓練的有效率約為20%。因此對慢性期吞咽障礙的探索顯得尤為有意義。通過3年的系統(tǒng)研究,我們證明針刺調理髓海的方法對于中風后中重度吞咽障礙有顯著療效。采用床邊吞咽功能量表評價,針刺組療效明顯優(yōu)于對照組(尤其在治愈率方面),經統(tǒng)計學處理差異有極顯著性意義;而且針刺組起效快,與病程長短無關,即使超過6月也同樣有效(P<0.01,P<0.05)。根據電視熒光吞咽功能評價(VFG,評價吞咽功能障礙的金標準),針刺組療后各吞咽時相通過時較療前明顯縮短,4項指標中3項差異具有顯著性意義,而對照組則療前療后差異無顯著性意義,說明針刺可顯著縮短食物通過口咽部時間,改善吞咽功能;經過VFG評價,兩組比較,針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有顯著意義(P<0.05)。結果更加客觀說明了針刺調理髓海療效確切;針刺不僅可顯著縮短食物通過口咽部時間,而且還能去除或減少會厭谷、梨狀窩殘留及誤吸,與國外流行的階段性攝食配合康復功能訓練(對照組)相比,有較大的優(yōu)越性。在本課題研究中,將針刺組中假性球麻痹和球麻痹患者的療效進行了對比。60例針刺組患者中,假性球麻痹49例,經治后痊愈18例,有效30例,無效1例,總有效率98.0%;球麻痹11例,經治后痊愈1例,有效7例,無效3例,總有效率73.0%,經統(tǒng)計學處理后可見針刺治療假性球麻痹的療效明顯優(yōu)于球麻痹。有關假性球麻痹的形成,一般認為是雙側皮質腦干束病變所引起,但近來有學者認為單側病變亦可能引起假性球麻痹癥狀且出現(xiàn)比率高于雙側病變。假性球麻痹患者因一側皮質腦干束功能完好或雖有雙側皮質腦干束病變但下級運動神經元反射通路正常,能夠維持正常的吞咽反射,故療效較好。球麻痹患者因維持上述反射通路的解剖結構被破壞,故療效不如假性球麻痹患者明顯。對中度吞咽障礙患者,兩組雖均未采用胃管鼻飼等方法,但并未因可能誤吸導致的肺部感染率增加(重度吞咽障礙須在胃管鼻飼前提下治療)。應該說明的是,本課題入選患者的肺部感染率比國外刊物報道的低,主要因為入選標準的不同