取內(nèi)固定臨床路徑實用標(biāo)準(zhǔn)住院流程和表單完全版

取固定臨床路徑路徑說明：本路徑適合于診斷為骨折固定術(shù)后患者一、骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對象.第一診斷為骨折固定術(shù)后〔ICD10-Z47.003〕行固定拆除術(shù)〔〕〔二〕診斷依據(jù).參照《臨床診療指南--骨科分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生,2009年〕.1．病史:明確外傷骨折后進(jìn)展手術(shù)置物植入病史；2．主要癥狀與體征：患者患處無明顯癥狀,局部見明顯手術(shù)疤痕,無紅腫、潰瘍與竇道形成,局部無壓痛叩擊痛.3.X線攝片檢查可見：鋼板置物存在,無斷裂松動劑脫落,見骨折處連續(xù)性骨痂通過.〔三〕選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)《外科學(xué)〔下冊〕》〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用,人民衛(wèi)生〕..術(shù)后目前生活質(zhì)量與活動水平..全身狀況允許手術(shù)..首選拆除固定,也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式.〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院日為或16天.〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)..第一診斷必須符合編碼TCD：BGG000、骨折固定術(shù)后〔ICD10-Z47.003〕；.明確外傷骨折后進(jìn)展手術(shù)置物植入病史；.鋼板置物存在,無斷裂松動劑脫落,見骨折處連續(xù)性骨痂通過.4.除外以下情況：1〕并發(fā)嚴(yán)重感染骨髓炎形成者；2〕置物因外院器械不和或時間久遠(yuǎn)不能取出者；3〕合并其他的疾病〔如嚴(yán)重心腦血管疾病、癲癇〕等嚴(yán)重影響第一診斷導(dǎo)致住院時間延長者.5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑.〔六〕術(shù)前準(zhǔn)備〔術(shù)前評估〕≤7天..必需的檢查項目：〔1〕血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；〔2〕電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查〔乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病〕；〔3〕胸部X線平片、心電圖；〔4〕骨科X線檢查..根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等.〔七〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機..按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號〕執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間.建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松..術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物.〔八〕手術(shù)日為入院第1-7天..麻醉方式：神經(jīng)阻滯或/和全麻..手術(shù)方式：骨折固定取出術(shù)..術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物..輸血：視術(shù)中具體情況而定.〔九〕術(shù)后住院恢復(fù)6-9天..必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X光檢查..可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT..術(shù)后用藥：〔1〕抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號〕執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間.建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松；〔2〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；〔3〕其他藥物：消腫、促骨折愈合,必要時營養(yǎng)神經(jīng)等..保護(hù)下功能鍛煉.〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)..體溫正常,常規(guī)化驗檢查無明顯異常..傷口愈合好〔或可在門診處理的傷口情況〕,傷口無感染征象..術(shù)后X線片證實固定取出滿意..沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.〔十一〕變異與原因分析..并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn).局部患者因骨折術(shù)后本身的合并癥而延期治療,如手術(shù)當(dāng)中骨折,術(shù)中損傷血管神經(jīng),術(shù)后血栓形成、血腫引起體溫增高..合并癥：老年患者易有合并癥,如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等,骨折后合并癥可能加重,需同時治療,住院時間延長.二、固定取出臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨折固定術(shù)后〔〕行固定拆除術(shù)〔〕患者：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日?16天時間住院第1天住院第2天住院第3天〔手術(shù)日〕主要診療工作詢問病史與體格檢查口上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診口上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情向患者與/或家屬交待圍手術(shù)期須知事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書〔患者本人不能簽字時〕、自費用品協(xié)議書口完成各項術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者與/或家屬交代手術(shù)過程概況與術(shù)后須知事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往科根底疾病用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作口入院介紹□入院護(hù)理評估口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理口觀察患者病情變化并與時報告醫(yī)師□術(shù)后心理護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無口有，原因: □無口有，原因:□無口有，原因: 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天 〔術(shù)后第1日〕 住院第4天 〔術(shù)后第2日〕 住院第5天 〔術(shù)后第3日〕 主要診療工作□上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理口上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥〔必要時〕指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理〔酌情復(fù)查血常規(guī)〔酌情長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)〔酌情〕換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理〔酌情〕長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)〔必要時〕換藥止痛、消腫等對癥處理口復(fù)查X線片 主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情□術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄口無口有，原因： 口無口有，原因： 口無口有，原因：1.2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間 住院第6天 住院第7天 住院第8-16天時間Il 〔術(shù)后第4日〕 Il 〔術(shù)后第5日〕 〔術(shù)后第6-14日〕 Il口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，進(jìn)展手術(shù)口住院醫(yī)師完成病程記錄口住院醫(yī)師完成病程記錄與傷口評估，確定有無手主口傷口換藥〔必要時〕口傷口換藥〔必要時〕術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不要□指導(dǎo)患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況,明確是否出院診口完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等病歷工口向患者交代出院后的康作復(fù)鍛煉與須知事項長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口出院帶藥口二級護(hù)理口二級護(hù)理口日后拆線換藥〔根據(jù)傷口口飲食口飲食愈合情況，預(yù)約拆線時重口其他特殊醫(yī)囑口其他特殊醫(yī)囑間〕口術(shù)后功能鍛煉口術(shù)后功能鍛煉口出院后骨科和/或康復(fù)科要臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：門診復(fù)查口復(fù)查血尿常規(guī)、生化〔必口復(fù)查血尿常規(guī)、生化〔必要口不適隨診醫(yī)要時〕時〕〕口換藥〔必要時〕口換藥〔必要時〕