創(chuàng)傷性休克的護理查房

護理查房

嚴(yán)重多發(fā)傷致

創(chuàng)傷性休克的急救與護理

肝膽病區(qū)護理組2021年2月10/5/2023車禍火災(zāi)高空墜落傷10/5/2023多發(fā)傷10/5/2023多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。10/5/2023查房目的熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護理10/5/2023病情介紹主查人：娟子10/5/2023案例***，男，54歲，住院號****，因“車禍致外傷后胸腹部疼痛伴神志冷淡一小時〞于02-1623:05急診收住入院，平車推入病房，一路補液帶入神志冷淡，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，￠2.5mm,對光反射敏感，額部有皮膚擦傷10/5/2023輔助檢查CT示：右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折右側(cè)血氣胸，右肺挫傷，縱膈少量氣腫右側(cè)胸腹壁軟組織腫脹伴廣泛皮下氣腫腹腔積血，肝臟片狀低密度影，境界欠清，考慮肝挫裂傷可能，脾臟形態(tài)欠規(guī)那么，脾周積血，脾破裂待排〞。10/5/2023入院后處理立即予：擴容，兩路靜脈快速補液，吸氧置胃管，備血等各項術(shù)前準(zhǔn)備。02-17-00:00在全麻下行右胸腔閉式引流術(shù)+剖腹探查+肝修補+膽囊切除+脾切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療10/5/2023護理問題1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)；2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)；3、疼痛：與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關(guān)6、潛在并發(fā)癥－與損傷器官再出血有關(guān)10/5/2023護理措施1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進行粗略的評估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、擴容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備10/5/2023護理措施3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量缺乏或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應(yīng)該及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，防止血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注缺乏；10/5/2023護理措施5、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施；6、出血的預(yù)防：評估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補充足夠的水分；10/5/2023據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗：傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)鍵時間，現(xiàn)場搶救和運送又花去大局部珍貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應(yīng)爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。

10/5/2023

時間就是生命10/5/2023ICU術(shù)后護理10/5/202310/5/202310/5/2023心電監(jiān)護10/5/2023鎖骨下靜脈置管10/5/2023胸腔引流瓶尿袋腹腔引流袋10/5/2023

如何觀察和評估引流液的性質(zhì)與量？

10/5/2023損傷性血胸的臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。成人血胸量≤0.5L為小量血胸，可無明顯病癥；0.5～1L為中量；>1L為大量。低血容量休克癥胸腔積液征象。血胸并發(fā)感染時，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計數(shù)升高。10/5/2023進行性血胸的判定脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補液后，血壓不上升或升高后又迅速下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測定，持續(xù)降低胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。胸腔閉式引流量每小時超過100ml，持續(xù)3-4小時無減少傾向治療：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療；進行性血胸應(yīng)及時行開胸探查手術(shù)。10/5/2023術(shù)后第二天10/5/2023氣管移位的判斷檢測方法：右手食指和無名指放在鎖骨的胸骨端，中指放在氣管上，觀察兩邊距離是否相等。10/5/202310/5/202310/5/2023血細(xì)胞：58凝血時間延長尿素52mmol/l、肌酐618mmol/l血氣分析：ph7.26pco232mmhg谷丙3680u/l10/5/2023嚴(yán)重多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克肝破裂脾破裂右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折右側(cè)血氣胸多發(fā)性器官功能紊亂〔肝、腎、腦、呼吸、血液〕10/5/2023創(chuàng)傷性休克10/5/2023是由于機體遭受外界有害治病因素或機械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)—體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌注缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。

10/5/2023創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)損傷部位損傷程度出血量10/5/2023臨床特點“5P〞征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志冷淡(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)10/5/2023休克的分級10/5/202310/5/2023休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。10/5/2023中心靜脈壓〔CVP〕正常值:5～10cmH2O10/5/202310/5/2023中心靜脈壓測定方法：中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導(dǎo)管〔選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜〕、輸液管。測壓玻璃管的零點應(yīng)與右心房中點〔平臥位第4肋間腋中線〕置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測壓管相通，測壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測壓結(jié)束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。10/5/2023輸液原那么先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多10/5/2023限制性補液限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。10/5/202310/5/202310/5/2023晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。10/5/2023平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。10/5/2023輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)的輸血量到達或超過5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，10/5/2023輸血演示10/5/2023大量輸血的不良反響低體溫電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒2，3-DPG的變化凝血功能變化10/5/2023氧療10/5/2023因為休克時組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動脈血氧含量10/5/2023休克體位°10°-20°20°-30°10/5/2023· 中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧病癥，抬高低肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量10/5/2023使用血管活性藥物的本卷須知應(yīng)在補足血容量、糾酸的根底上先快后慢，泵入血壓穩(wěn)定6-8小時以上，減慢滴速，緩慢停藥，以免反跳密切觀察，根據(jù)病情調(diào)節(jié)注意配伍禁忌不得外滲，以免造成局部組織壞死10/5/2023腎功能衰竭高鉀血清鉀離子>5.5mmol/L稱為高鉀血癥,6~7mmol/L為中度高鉀血癥,大于7mmol/L為嚴(yán)重高鉀血癥。10/5/2023高鉀血癥心電圖特征血清鉀>5.5mmol／L，出現(xiàn)T波高聳,P波縮小。血清鉀>7mmol／L，T波高尖呈帳篷狀以Ⅱ、Ⅲ,aVF、V導(dǎo)聯(lián)為主；QRS波增寬>0.12s，R波降低，S波增深；P波增寬、變平，P-R縮短當(dāng)血清鉀>8mmol／L時，除以上改變外，出現(xiàn)P-R延長，P波消失，Q-T間期延長，以及各種傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速、竇性停搏、竇一室傳導(dǎo)等心律失常血清鉀>10mmol／L時，出現(xiàn)緩慢越來越寬的QRS波，可與T波融合形成正弦波，最終引起室顫或心室停搏。10/5/2023高鉀血癥的治療血鉀輕度升高(5.5~6mmol/L)的治療:主要是促進血鉀排出,利尿劑:如呋塞米40~80mg靜注血鉀中度升高(6~7mmol/L)的治療:主要將血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),①葡萄糖加適量胰島素;②碳酸氫鈉。血鉀7>mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的同時,促進血鉀排出。①10%氯化鈣5~10ml靜注,大于2~5分鐘;②碳酸氫鈉50mEq靜注,大于5分鐘,但對腎衰者