加強(qiáng)管理 促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用

加強(qiáng)管理

促進(jìn)抗菌素合理使用重慶市第五人民醫(yī)院余蓮

二00四年十二月二十八日抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物1996～長(zhǎng)江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998全球抗感染藥銷售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國(guó)內(nèi)藥廠抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。

不協(xié)調(diào)＊藥費(fèi)增長(zhǎng)>GDP增長(zhǎng)＊抗菌藥比例28－40%>>文明國(guó)家＊新、貴品種居多＊合理用藥推薦<濫用勢(shì)頭>

不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)最近發(fā)布的一項(xiàng)為期兩年的調(diào)查顯示，金黃色葡萄球菌的耐藥率超過90%，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉的耐藥率達(dá)100%，常見病原菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已達(dá)50%左右；腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)派拉西林、頭孢派酮、慶大霉素耐藥率提高，頭孢唑啉耐藥率高達(dá)95%，不動(dòng)桿菌屬對(duì)三代頭孢的耐藥率也不容樂觀。專家認(rèn)為，細(xì)菌耐藥率高與長(zhǎng)期、大量不合理應(yīng)用抗菌藥物有直接關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)住院患者的抗生素使用率達(dá)80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平。

細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌

重慶和西南地區(qū)2004年三季度抗菌素使用情況重慶市：1.37億。占藥品費(fèi)用33.82%。西南地區(qū)：3.08億。占藥品費(fèi)用32.83%

濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理影響因素缺乏針對(duì)藥物應(yīng)用的指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員臨床藥師作用未得到充分發(fā)揮藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)病人因素與社會(huì)環(huán)境因素——是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果后果治療失敗、延誤治療不良反應(yīng)、藥源性疾病細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)增加負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)資源抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。合理用藥“要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉”

安全、有效、經(jīng)濟(jì)抗菌素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布《抗菌素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年9月11日發(fā)布《指導(dǎo)原則》共分四部分

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《指導(dǎo)原則》前言中指出：

為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理二、病原微生物檢測(cè)三、管理與督查

一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。（一）分級(jí)原則及分級(jí)管理辦法

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療）患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。1.非限制使用：經(jīng)臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，藥品單價(jià)在15元以下的抗菌藥物。2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品單價(jià)在50元以上。

二、病原微生物檢測(cè)

三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測(cè)工作。

三、管理與督查

1．各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”）。2．各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)