ESC房顫管理指南2012解讀

“ESC房顫管理指南2012”解讀承德市中心醫(yī)院急診科程瑞年房顫是最常見的心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。一、卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡利弊評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)首推CHA2DS2-VASc評(píng)分新指南強(qiáng)烈建議確定“真正卒中低危”房顫患者，如年齡＜65歲、孤立性房顫和不需任何抗栓治療者。同時(shí)，因CHADS2為0分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率＞1.5%，故CHADS2評(píng)分不能確定“真正卒中低危”房顫者。CHADS2評(píng)分若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg-300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc進(jìn)一步拓展了CHADS2的功能，其作為非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，可確定危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)抗栓治療。CHA2DS2-VASC評(píng)分方法許多證據(jù)顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分在確定“真正卒中低危”房顫者更有優(yōu)勢(shì)，甚至能更好地確定可能發(fā)生卒中和血栓栓塞者。同時(shí)CHA2DS2-VASc能評(píng)估“低?！狈款澱呦诤蟮淖渲酗L(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)仍推薦HAS-BLED評(píng)分新指南推薦非瓣膜病房顫患者在給予抗栓治療前均應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；HAS-BLED≥3分為高危者，應(yīng)規(guī)律復(fù)診，嚴(yán)密觀察以防止出血事件。需要強(qiáng)調(diào)，該評(píng)分的目的并不是要讓出血高危者不接受抗凝治療，而是使臨床醫(yī)生憑借客觀的工具評(píng)估房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，即使糾正未被控制的出血危險(xiǎn)因素。二、新型口服抗凝劑前景看好利伐沙班利伐沙班的卒中和全身性栓塞發(fā)生率同華法林類似，利伐沙班在主要出血和臨床相關(guān)主要出血事件發(fā)生率與華法林類似，但致命性出血顯著減少，而胃腸道出血和要求輸血的患者增加。尤其ROCKET-AF試驗(yàn)中入選的患者CHADS2評(píng)分較高，對(duì)于高危人群證據(jù)更充分。達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯（150mg，bid）預(yù)防卒中和全身栓塞優(yōu)于華法林，達(dá)比加群酯（110mg，bid）與華法林相似，兩種劑量主要出血事件（包括出血性卒中和顱內(nèi)出血）均少于華法林，但達(dá)比加群酯150mg所致胃腸道出血顯著增加。歐洲藥品管理局批準(zhǔn)達(dá)比加群酯適應(yīng)證是：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作、全身栓塞、左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）＜40%、癥狀性心衰和年齡≥75歲；年齡≥65歲合并以下一種疾病，包括糖尿病、冠脈疾病或高血壓。阿哌沙班AVERROES試驗(yàn)平均隨訪1.1年，因阿哌沙班的卒中或全身栓塞發(fā)生率叫阿司匹林顯著減少55%，故AVERROES試驗(yàn)提前終止，兩者主要出血或顱內(nèi)出血無(wú)顯著不同。需要強(qiáng)調(diào)，禁忌使用劑量調(diào)整維生素K拮抗劑者可選擇達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ,B）。主要建議☆阿司匹林預(yù)防卒中作用較弱，同時(shí)存在潛在有害性，阿司匹林的主要出血風(fēng)險(xiǎn)與OAC無(wú)明顯差異，尤其是在老年患者；☆禁忌OAC治療的房顫者，應(yīng)行抗血小板治療預(yù)防卒中；☆HAS-BLED評(píng)分≥3分者，建議謹(jǐn)慎和正規(guī)隨訪，并努力糾正出血潛在的可逆危險(xiǎn)因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治療者；☆新型口服抗凝藥物（NOAC）較維生素K拮抗劑有更好的效用、安全性和方便性。因此，對(duì)于大多數(shù)房顫者來(lái)說(shuō)，建議OAC治療時(shí)，應(yīng)考慮其中一種NOAC（直接凝血酶抑制劑或口服Xa因子抑制劑）替代維生素K拮抗劑。三、左心耳封堵術(shù)證據(jù)不足盡管臨床應(yīng)用數(shù)十年，但無(wú)明確證據(jù)顯示，房顫患者行左心耳切除或封堵術(shù)可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。甚至有研究顯示，不是所有的房顫卒中是心源性栓塞或房顫引起，且左心耳也許不是唯一左房?jī)?nèi)潛在血栓生成的區(qū)域。這提示，房顫患者在左心耳切除或封堵術(shù)后也需抗栓治療。新指南推薦，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適用高危卒中風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法長(zhǎng)期OAC患者（Ⅱb，B），接受開胸手術(shù)者可同期外科左心耳封堵（Ⅱb，C）。四、口服抗心律失常藥物應(yīng)用新規(guī)傾向長(zhǎng)期治療房顫抗心律失常藥物治療一般為長(zhǎng)期治療。近期Flec-SL試驗(yàn)顯示，短期治療（心臟復(fù)律后口服4周抗心律失常藥物）較長(zhǎng)期治療（心臟復(fù)律后口服6個(gè)月抗心律失常藥物）有輕微的劣勢(shì)，但是仍然有抗心律失常作用，其效用是長(zhǎng)期治療的80%。另一研究比較間斷胺碘酮治療和連續(xù)胺碘酮治療，前者抗心律失常療效明顯弱于后者，可能是因?yàn)榘返馔胨テ谳^長(zhǎng)而不合適短期治療。因此，證據(jù)提示心臟復(fù)律后短期抗心律失常藥物治療不應(yīng)作為常規(guī)治療，且胺碘酮不能作為短期治療藥物，但是可用于藥物所致不良事件高發(fā)的患者或房顫復(fù)發(fā)不頻繁的患者。肯定決奈達(dá)隆生存獲益決奈達(dá)隆在維持竇律上較安慰劑更有效，但劣于胺碘酮。在心血管事件、卒中事件發(fā)生率，兩大試驗(yàn)ATHENA和PALLAS結(jié)果自相矛盾，前者上述事件顯著降低而后者顯著升高?？赡茉?yàn)镻ALLAS試驗(yàn)患者心血管病更重、永久性房顫病例更多和收集終點(diǎn)病例較少有關(guān)。關(guān)于決奈達(dá)隆減少死亡率上兩大試驗(yàn)結(jié)論一致。PALLAS試驗(yàn)顯示，永久性房顫者不能應(yīng)用決奈達(dá)隆，尤其是有顯著心血管病高危者，但仍然用于心臟復(fù)律后的陣發(fā)性或持續(xù)