兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀培訓(xùn)課件

兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀1目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條；明顯氣促或心動(dòng)過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫＞38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），成為難治性MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積≥2/3肺出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂）重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)2兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)2兒童難治性支原體肺炎2RMPP發(fā)病機(jī)制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染免疫反應(yīng)異常細(xì)胞免疫和體液免疫異?！蝺?nèi)和肺外過強(qiáng)的免疫反應(yīng)Ⅱ型超敏反應(yīng)（共同抗原）激素和丙球使用的依據(jù)耐藥（macrolide-resistantMP，MRMP）MRMP病程遷延、熱程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥高M(jìn)RMP與RMPP報(bào)道時(shí)間存在相關(guān)性RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯MRMP持續(xù)刺激→誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫反應(yīng)并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性）混合感染3兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀RMPP發(fā)病機(jī)制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染3兒童難3臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）同時(shí)伴有SMPP的臨床特點(diǎn)肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實(shí)變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫）肺外并發(fā)癥（神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚）4兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）4兒童難治性支4重癥MPP的早期識(shí)別何時(shí)—經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過3~5天（預(yù)警）觀察內(nèi)容體溫、肺部影像學(xué)變化、監(jiān)測(cè)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、肺外器官損傷、對(duì)治療藥物反應(yīng)。肺部影像學(xué)：實(shí)變范圍增加（超過單側(cè)肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能）血清學(xué)指標(biāo)（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)）出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)---臟器功能評(píng)價(jià)（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)、噬血細(xì)胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)5兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥MPP的早期識(shí)別何時(shí)—經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過3~5天（預(yù)5重癥MPP早期識(shí)別-血清學(xué)指標(biāo)CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40mg/LESR水平：47.6mm/hLDH水平：250IU/LLDH≥364IU/L，必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質(zhì)激素IL-8水平：與LDH水平相關(guān)其他：TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥MPP早期識(shí)別-血清學(xué)指標(biāo)CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40m6其他與臨床相關(guān)的指標(biāo)MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重）重癥MPP支氣管鏡檢查2周內(nèi)（粘膜花斑樣改變、灰白色結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變?cè)缙诔霈F(xiàn)肺外癥狀對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)對(duì)激素反應(yīng)好，預(yù)后好對(duì)激素不敏感者，預(yù)后差，并發(fā)癥多7兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀其他與臨床相關(guān)的指標(biāo)MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的M7MPP臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

8兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀MPP臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

8兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀8臨床特點(diǎn)（癥征不符）年長(zhǎng)兒頑固性刺激性干咳肺部體征不明顯更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應(yīng)重）影像學(xué)主要表現(xiàn)為實(shí)變，單側(cè)為主嬰幼兒咳嗽、喘息半數(shù)可聞肺部濕羅音感染MP載量低，易合并細(xì)菌和病毒感染。影像學(xué)多為斑片影或間質(zhì)性肺炎，雙肺受累嬰幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯增高。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。9兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀臨床特點(diǎn)（癥征不符）年長(zhǎng)兒嬰幼兒MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)9MPP影像學(xué)表現(xiàn)支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎X片：與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變；與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；單純的肺門淋巴結(jié)腫大型CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴(kuò)大的小葉中心細(xì)支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）10兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀MPP影像學(xué)表現(xiàn)支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎——兒1011兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀11兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀1112兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀12兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀12MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)——趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質(zhì)病變或散在斑片影肺紋理增濃，有時(shí)伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影；肺泡浸潤(rùn)為主：年長(zhǎng)兒多見肺實(shí)變及胸腔積液病變大小形態(tài)差別較大，分類：實(shí)變－壞死型、實(shí)變－不張型以節(jié)段性浸潤(rùn)常見，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形，也可呈肺段或大葉實(shí)變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。混合病變：同時(shí)有上兩型表現(xiàn)氣管－細(xì)支氣管炎型13兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)——趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾?3閱片要點(diǎn)小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn)肺門影濃肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別）大兒童-多見實(shí)變（肺門影濃）實(shí)變壞死、實(shí)變不張可伴有胸腔積液混合病變具有上述的表現(xiàn)可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液14兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀閱片要點(diǎn)小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn)14兒童難治性支原體肺炎14兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀培訓(xùn)課件15重癥MPP-并發(fā)癥的診治

重在有意識(shí)，早期識(shí)別和交待16兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥MPP-并發(fā)癥的診治

重在有意識(shí)，早期識(shí)別和交待16兒16MPP引起多系統(tǒng)損害機(jī)制炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官直接損傷。高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。共同抗原學(xué)說：感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀。17兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀MPP引起多系統(tǒng)損害機(jī)制炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生17重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥肺內(nèi)并發(fā)癥胸腔積液肺不張氣胸壞死性肺炎/肺膿腫肺栓塞閉塞性細(xì)支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺外并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、KD消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)18兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥肺內(nèi)并發(fā)癥肺外并發(fā)癥18兒童難治性支原18重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25%MPP）常發(fā)生在起病2d至數(shù)周對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、粘膜損傷常見皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhsonsyndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀?！獌和窝字гw肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）19兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25%MPP）常發(fā)生在起病219MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：常見：自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。

肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等

消化系統(tǒng)肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎其他：腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。20兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：20兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀20難治性MPP--治療策略

21兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀難治性MPP--治療策略

21兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀21治療策略早期、足療程抗支原體治療重視支原體耐藥喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌）抑制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時(shí)及時(shí)使用，肺部實(shí)范圍越大、CRP越高，激素用量越大丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，1~2天22兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀治療策略早期、足療程抗支原體治療22兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)22治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞對(duì)于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。纖維支氣管鏡治療難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入治療時(shí)機(jī)早晚與療效相關(guān)，早期行介入治療可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。其他對(duì)癥處理23兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞23兒童難治性支原體23重癥支原體感染-抗感染方案24兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀重癥支原體感染-抗感染方案24兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀24阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd療程輕癥，3天1療程重癥：連用5~7天，4天后給第2療程何時(shí)可以給靜脈制劑對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應(yīng)該慎重紅霉素的使用支原體血癥6月內(nèi)嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征停藥依據(jù)臨床癥狀、炎性指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)，不以肺部實(shí)變吸收、抗體陰性或DNA轉(zhuǎn)陰為指征25兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd25兒童難治性支原體肺25耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類四環(huán)素類：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上）喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代）利福平？26兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類26兒童難治性26糖皮質(zhì)激素在重癥MPP

治療中的作用

27兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀糖皮質(zhì)激素在重癥MPP

治療中的作用

27兒童難治性支原體27指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)）常規(guī)療法對(duì)于大多數(shù)重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程3~7天早期啟動(dòng)時(shí)機(jī)（LDH大于300）量的問題（以下情況應(yīng)考慮較大劑量10~20mg/kg.d）持續(xù)高熱大于7天，CRP大于110mg/l，中性