不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運重建治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征