腦梗塞的護(hù)理查房1

腦梗塞護(hù)理查房

時(shí)間：2013年1月17日地點(diǎn)：神經(jīng)綜合科示教室主持人：王晴主講人：孫蓓蓓，陳曦，實(shí)習(xí)同學(xué)等參加人員：本科室護(hù)理人員目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)

概述病因

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。分類

腦栓塞

：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

現(xiàn)病史患者景瓊芳，女，90歲，診斷：右側(cè)大面積腦梗塞，冠心病主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙1天入院時(shí)間：2015.10.1515:45患者一天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，跌倒與地，伴頭昏頭痛，疼痛表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛，無放射痛，偶有心悸，無惡心嘔吐。不伴有飲水嗆咳，吞咽困難。院外未治療。到我院治療，入院時(shí)急診科頭顱ct平掃；右側(cè)大面積腦梗塞，收入我科。體檢：T36.1℃P70次/分R20次/分BP128/62mmHg，左上肢肌力2級，左下肢肌力2級，雙側(cè)病理征陰性。

既往史：冠心病，膽囊結(jié)石，膽囊炎過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。輸血史：無。既往史實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)膽固醇：8.53mmol/L3.9-5.88葡萄糖：17.343.9-6.0尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL5.0-10餐后2小時(shí)血糖：23.61mmol/L糖化血紅蛋白：12.1%3.6-6全血粘度：↑凝血酶時(shí)間：22.6秒14-21秒實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)頭部,胸部，上腹部CT:1右側(cè)顳頂枕部及右側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁大范圍腦梗死，部分趨向軟化灶2腦動(dòng)脈硬化3雙肺上葉，右肺下葉少許炎癥4膽囊結(jié)，石膽囊炎心臟彩超示：雙房增大，升主動(dòng)脈增寬，心律不齊，心電圖示：心房纖顫，ST-T異常主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd降脂：辛伐他汀鈣20m降壓：20%甘露醇改善循環(huán)：丹參川芎嗪10ml頭孢西丁抗感染。消炎利膽片6片TID護(hù)理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

—護(hù)理診斷8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，年老體弱有關(guān)10.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)11.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

1.單側(cè)感覺障礙:

與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位，防止爪手，足下垂等后遺癥。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)如握手，橋式運(yùn)動(dòng)等方式鍛煉。幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的重要性。

護(hù)理評價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)1.頭痛：與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫致顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理措施1）評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意保暖，避免咳嗽引起頭痛，密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化3）遵醫(yī)囑給予脫水劑，減輕腦水腫保護(hù)腦細(xì)胞4）有效的氧氣吸入，低流量的吸入

護(hù)理評價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理評價(jià)患者每天排便一次。護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)

護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護(hù)理評價(jià)

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有