嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克

嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克感染InfectionSirsSepsisSeveresepsisSepticshock嚴(yán)重膿毒癥病死率高嚴(yán)重全身性感染（severesepsis）及感染性休克（septicshock）是ICU患者的首要死亡原因，住院病死率高達(dá)30%-50%。巴塞羅那宣言2002年10月在ICMS西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)sepsis會(huì)議上，歐洲危重癥學(xué)會(huì)（ESICM）、美國危重癥學(xué)會(huì)（SCCM）等組織共同提出拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（survingsepsiscampaign，SSC），并發(fā)表了巴塞羅那宣言，計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）一般指標(biāo)：1、發(fā)熱（大于38℃）或低體溫（小于36℃）；2、HR大于90次/分；3、呼吸急促；4、意識(shí)變化；5、水腫或液體正平衡(24小時(shí)超過20ml/kg)；6、非糖尿病性高血糖(大于7.7mmol/L)。

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）炎癥指標(biāo)：1、WBC>12×109/L或<4×109/L，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%。2、CRP超過正常值2倍以上。3、PCT超過正常值2倍以上。血流動(dòng)力學(xué)：低血壓（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）器官功能：1、低氧血癥（PaO2/FiO2<300）；2、急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2小時(shí)以上UO<0.5ml/kg/h；3、肌酐升高；4、凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）；5、腸梗阻（腸鳴音消失）；6、血小板減少(PLT<10×109/L)；7、高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70ummol/L）。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）組織低灌注：1、高乳酸血癥（>2mmol/L）；2、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>3秒）嚴(yán)重膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)1、乳酸水平超過測(cè)量上線2、充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2小時(shí)UO<0.5ml/kg/h3、無肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2<250）；4、有肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2<200）；5、肌酐>176.8ummol/L；6、膽紅素>34.2ummol/L7、PLT<10×109/L8、凝血功能障礙INR>1.5。=sepsis引起的組織灌注不足或器官功能障礙（存在由于感染所致的以下任何一項(xiàng)）感染性休克定義定義：是嚴(yán)重感染中毒癥的亞型，指進(jìn)行液體復(fù)蘇治療后，但仍持續(xù)存在低血壓和低灌注。在經(jīng)過正性肌力藥物或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)為低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。膿毒癥診斷層次Sepsis：可能或明確的感染證據(jù)+全身感染表現(xiàn)

Severesepsis：膿毒癥+組織低灌注或器官功能障礙Septicshock：重度膿毒癥特殊類型組織低灌注膿毒癥治療初始治療液體復(fù)蘇抗生素和感染控制血流動(dòng)力學(xué)支持治療及其他輔助治療其他支持治療初始3小時(shí)內(nèi)完成有無感染，哪的感染，什么感染測(cè)定血乳酸水平應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)用廣譜抗生素在低血壓和/或乳酸≥4mmol/L時(shí)，輸注30ml/kg晶體液（生理鹽水、乳酸鈉溶液等）。6小時(shí)內(nèi)完成對(duì)早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓患者，應(yīng)用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg在容量復(fù)蘇后持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始血乳酸≥4mmol/L：如測(cè)量CVP、中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度（需留置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)）6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（1C級(jí)）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHgUO≥0.5ml/kg/hSvO2≥65%對(duì)乳酸水平升高的患者，復(fù)蘇目標(biāo)為達(dá)到乳酸正常（2C）液體復(fù)蘇時(shí)需注意的幾個(gè)問題CVP仍然作為主要復(fù)蘇指標(biāo)CVP在收到機(jī)械通氣或者其他因素的影響可以適當(dāng)上調(diào)達(dá)標(biāo)指標(biāo)（12-15mmHg）只要發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者組織低灌注應(yīng)該立即開始。如何液體復(fù)蘇晶體液（1A）：半小時(shí)內(nèi)予晶體液500ml快速靜點(diǎn)，觀察CVP變化。膠體液(2B)：半小時(shí)內(nèi)予白蛋白250ml（20g），觀察CVP變化。目前指南沒有推薦應(yīng)用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液抗生素與感染控制留取兩個(gè)或更多的血培養(yǎng)至少一個(gè)血培養(yǎng)應(yīng)從外周留取血標(biāo)本應(yīng)從每個(gè)留置時(shí)間>48小時(shí)的血管導(dǎo)管留取一個(gè)血培養(yǎng)根據(jù)臨床情況對(duì)其他部位進(jìn)行培養(yǎng)。如果保證安全，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確可能感染灶并留取標(biāo)本（1C）抗生素治療建議（1）在診斷感染性休克(1B級(jí))或嚴(yán)重膿毒癥（1C）1小時(shí)內(nèi)，及時(shí)靜脈應(yīng)用有效抗生素是重要的治療目標(biāo)。使用一種或多種能夠覆蓋所有可能病原體（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的藥物進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（1B）。應(yīng)在每日評(píng)估抗感染治療方案（1B級(jí)）對(duì)初始有膿毒癥表現(xiàn)卻未進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)的患者，使用降鈣素原作為停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素的輔助指標(biāo)（2C）?？股刂委熃ㄗh（2）4a.中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥患者（2B）和難治性多重耐藥菌，如鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染患者（2B），應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療。嚴(yán)重感染合并呼吸衰竭以及感染性休克的患者，聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和一種氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗生素抗銅綠假單胞菌治療（2B級(jí)）。4b.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不應(yīng)該超過3-5天，當(dāng)?shù)玫矫舾行詧?bào)告后，應(yīng)盡早降階梯至合適的單藥治療（2B）抗生素治療建議（3）5.抗感染治療的經(jīng)典療程7-10天，對(duì)臨床療效慢、未有效引流感染部位、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫缺陷如粒細(xì)胞減少癥患者，可適當(dāng)延長療程（2C級(jí)）。6.病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡早開始抗病毒治療。7.對(duì)非感染性原因所致的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者，不應(yīng)使用抗菌藥物。血流動(dòng)力學(xué)支持治療及其他輔助治療升壓藥物正性肌力藥物激素重組人活化蛋白C（rhAPC）血管活性藥物的應(yīng)用（1）應(yīng)用血管活性藥物的初始目標(biāo)是將MAP保持在≥65mmHg（1C）將去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物（1B）在需要更多血管活性藥物來維持血壓時(shí)，選擇腎上腺素（加用或替代）（2B）可加用血管加壓素0.03U/min與去甲腎上腺素共同提高M(jìn)AP至目標(biāo)值，或減少去甲腎上素的用量。不推薦應(yīng)用低劑量的血管加壓素作為單一的初始血管活性藥物治療膿毒癥的低血壓，血管加壓素應(yīng)作為保留的搶救方法，最高劑量可至0.03-0.04U/min（當(dāng)使用其他血管活性藥物不能達(dá)標(biāo)時(shí)）血管活性藥物的應(yīng)用（2）僅在特殊病例（如發(fā)生心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)很低和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過緩的患者）以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C級(jí)）不推薦使用去氧腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外:(a)去甲腎上腺素導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；（b）心輸出量高而血壓持續(xù)較低；（c）聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物和低劑量血管加壓素后仍無法達(dá)到MAP目標(biāo)值(1C級(jí))不推薦將小劑量多巴胺用作腎臟保護(hù)治療（1A）在條件允許時(shí)，立即對(duì)所有需要血管活性藥物的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管（1D）正性肌力藥物對(duì)于以下情況可以嘗試輸注多巴酚丁胺至20ug/kg/min：a、心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高伴有心肌輸出量降低；b、盡管達(dá)到足夠的血容量和MAP，仍表現(xiàn)出持續(xù)的低灌注體征（1C級(jí)）不推薦使心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的治療策略（1B）。對(duì)于那些預(yù)期心指數(shù)高于