成人住院患者營養(yǎng)治療-指南與實踐-2016

成人住院患者營養(yǎng)治療

--從指南到實踐何文華南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

胰腺ICU江西省消化系疾病診治中心hewenhua@126.com營養(yǎng)治療相關(guān)概念定義：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過多，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良常見于癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化……營養(yǎng)不良饑餓相關(guān)的營養(yǎng)不良，同時缺乏熱量及蛋白質(zhì)，很少有或沒有炎癥。例如神經(jīng)性厭食癥；慢性疾病相關(guān)營養(yǎng)不良，伴有低度炎癥反應(yīng)，例如COPD、腫瘤及肥胖癥；

急性病相關(guān)營養(yǎng)不良，伴高度炎癥反應(yīng)，如燒傷、膿毒癥等。營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良導(dǎo)致疾病的不良預(yù)后營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長醫(yī)療費用增高定義：當(dāng)前的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)的臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響。注意：營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床預(yù)后的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(NutritionalRisk)判斷有無營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良（1）總評分≥3分：表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)治療。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)治療程序。按營養(yǎng)途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)分為中心靜脈和周圍靜脈EN又分為：經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻空腸管經(jīng)皮-胃/空腸造瘺(PEG/J)手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管營養(yǎng)治療的種類選擇腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)“Ifthegutfunction,usethegut!.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAANutrition13;1997(10):870-877腸外營養(yǎng)僅限于：

胃腸功能完全更喪失

胃腸功能有限，不能滿足營養(yǎng)需要求經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者床邊內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管置入術(shù)內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/空腸造瘺置入皮腸管現(xiàn)代臨床營養(yǎng)始于1966年的全胃腸外營養(yǎng)（TPN）此后

20年發(fā)展迅速，其主要目標(biāo)是保持體重、氮平衡、防止?fàn)I養(yǎng)不良。但相關(guān)RCT、Meta分析表明：除了腸衰竭、重度營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)（PN）對臨床預(yù)后并無價值，甚至有害。1990年代以后，研究轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），治療目標(biāo)也轉(zhuǎn)向腸道完整性、免疫調(diào)節(jié)、下調(diào)炎性反應(yīng)。營養(yǎng)治療歷史回顧有大量研究支持：在感染發(fā)生率、住院時間、死亡率等多個方面，EN優(yōu)于PN及標(biāo)準(zhǔn)治療。早期使用EN優(yōu)于晚期使用。動物試驗證實EN有助于：保持腸道完整性維持腸道益生菌減少腸-肺軸炎癥維護腸黏膜相關(guān)淋巴組織減輕全身炎癥反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的益處“腸-肺軸”炎癥：胃腸道缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)時，致病菌群活躍并粘附到腸上皮細(xì)胞，激活上皮細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞因子。細(xì)胞因子>淋巴管和胸導(dǎo)管>

肺部毛細(xì)血管床>SIRS>急性肺損傷、ARDS腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素，百普力非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：20國內(nèi)外營養(yǎng)治療現(xiàn)狀我國腸內(nèi)營養(yǎng)使用比例過低，急需改變營養(yǎng)治療觀念！營養(yǎng)治療的最新指南--2016美國胃腸病協(xié)會.該指南對象人群為成年住院患者包括普通病房及ICU患者，不能經(jīng)口攝食，住院時間超過3天。實施醫(yī)生包括所住院醫(yī)生與營養(yǎng)/藥劑師消化內(nèi)鏡醫(yī)師由于具備的專業(yè)知識及相關(guān)技術(shù)，成為營養(yǎng)支持團隊中的重要一員。營養(yǎng)對象與實施醫(yī)生適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療有助于調(diào)節(jié)及改善患者對疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)的代謝/免疫反應(yīng)，是治療的基礎(chǔ)。營養(yǎng)治療帶給患者的獲益取決于疾病的嚴(yán)重程度、基線營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)治療方案等。營養(yǎng)時機、途徑、方案、喂飼方法、耐受性均是影響療效的因素，也是本指南重點關(guān)注的內(nèi)容。營養(yǎng)治療的獲益與影響因素1.入院患者存在營養(yǎng)高風(fēng)險并無法維持正常的經(jīng)口進食時應(yīng)立即開始EN

。（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）

2.對需要營養(yǎng)治療的患者，如果沒有EN的禁忌證，應(yīng)首選EN。（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）

3.低營養(yǎng)風(fēng)險的患者，若營養(yǎng)狀態(tài)好，并預(yù)計5～7天內(nèi)可以恢復(fù)自主進食者，則不需要特殊營養(yǎng)治療。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

4.PN僅適用于特殊情況，如EN不可行或不能提供足夠的能量與蛋白。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）哪些患者需營養(yǎng)治療？哪些需要EN?5.在營養(yǎng)治療前，對營養(yǎng)風(fēng)險應(yīng)進行評估。可使用NRS-2002或NUTRIC評分系統(tǒng)對所有預(yù)計自主進食不足患者進行評分。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

6a.應(yīng)對營養(yǎng)治療的相關(guān)因素進行客觀評估，這將影響營養(yǎng)治療方案的設(shè)計與執(zhí)行。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

6b.應(yīng)避免使用「傳統(tǒng)的」?fàn)I養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、人體測量）。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

6c.感染與炎癥的替代指標(biāo)也不應(yīng)用于營養(yǎng)評估。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）在營養(yǎng)治療前如何對患者進行評估？7a.營養(yǎng)治療前應(yīng)確定熱量需要量，并用于確定營養(yǎng)治療目標(biāo)。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

7b.應(yīng)采用下列方法之一確定：

間接能量測定法（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）；根據(jù)公斤體重計算法（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）；已發(fā)布的預(yù)測方程法（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

8.除熱量外應(yīng)單獨確定蛋白質(zhì)需要量，并對蛋白供給量進行動態(tài)評估。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）如何確定能量與蛋白需要量？a.卡路里:25-35千卡/公斤/天b.蛋白質(zhì)：1.2-1.5克/公斤/天9a.對患者進行EN時應(yīng)首先選擇鼻胃管或口胃管。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

9b.開始喂養(yǎng)前應(yīng)先通過放射學(xué)確定營養(yǎng)管位置。不要求定期進行放射學(xué)檢查確定位置。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

10a.只有當(dāng)胃內(nèi)喂養(yǎng)無法耐受或存在較高反流誤吸風(fēng)險時，才考慮使用幽門后營養(yǎng)管。（強烈推薦，中-高等級證據(jù)）10b.需同時進行胃管減壓與空腸營養(yǎng)的患者可使用雙腔鼻-空腸管，或同時使用胃造瘺管及空腸造瘺管。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）如何進行胃腸道置管?如胃輕癱，SAP胃流出道梗阻11.當(dāng)胃輕癱和慢性胰腺炎需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)置入空腸造瘺管。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

12.預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)需要4周以上時，應(yīng)經(jīng)胃或經(jīng)腸途徑置入經(jīng)皮腸內(nèi)營養(yǎng)管。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

13.經(jīng)皮胃造瘺應(yīng)選擇胃竇部位，當(dāng)患者不能耐受胃內(nèi)營養(yǎng)時便于改為胃空腸管營養(yǎng)。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

14.對營養(yǎng)管移位風(fēng)險較高的患者，在置管時應(yīng)采取積極措施，應(yīng)確保置管位置。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）如何進行胃腸道置管?15.對不能進食的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，應(yīng)在入院后24～48小時內(nèi)開始EN。（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）

16a.如果可以耐受，應(yīng)當(dāng)在48～72小時內(nèi)達到營養(yǎng)目標(biāo)量。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

16b.如耐受不佳，EN應(yīng)在5～7天內(nèi)謹(jǐn)慎達到目標(biāo)量。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

17.以下3種情況可進行低劑量喂養(yǎng)以替代足量喂養(yǎng)：急性肺損傷/急性呼吸窘迫；

肥胖、BMI＞30；

在營養(yǎng)治療第1周內(nèi)轉(zhuǎn)為

PN。EN的時機、劑量及營養(yǎng)配方如何確定？SAP推薦48h內(nèi)EN，不僅在營養(yǎng)，重點是保護腸屏障18a.需要EN的患者應(yīng)常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)全營養(yǎng)配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

18b.進行了外科大手術(shù)或入住外科ICU患者應(yīng)常規(guī)使用包含精氨酸及Ω-3魚油的免疫修正配方。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

18c.入住內(nèi)科ICU的患者不推薦常規(guī)使用包含精氨酸及Ω-3魚油的免疫修正配方。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）EN的時機、劑量及營養(yǎng)配方如何確定？這里有偏頗，如SAP入住內(nèi)科ICU，也應(yīng)用腸外補充谷氨酰胺可減少感染發(fā)生率LeaBollhalder對40項RCT進行Meta分析顯示：SAP患者腸外補充谷氨酰胺可減少感染發(fā)生率和住院時間，但對降低病死率無顯著影響。ω-3/6脂肪酸的作用

ω-

6-FA

ω-

3-FAarachidonicacid eicosapentaenoicacidTXA2PGE2LTB4 TXA3PGE3LTB5

炎癥反應(yīng)19a.住院的EN患者應(yīng)當(dāng)每日進行體格檢查。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）19b.應(yīng)當(dāng)保證獲得目標(biāo)熱量、補充前期虧欠的熱量（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）20.對再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險患者，應(yīng)當(dāng)在3～4天時間內(nèi)逐漸提高喂養(yǎng)量到目標(biāo)值，同時認(rèn)真監(jiān)測電解質(zhì)及血容量狀態(tài)。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）EN時如何評估耐受性與是否足量？

21.EN策略應(yīng)當(dāng)用于需要營養(yǎng)治療的住院患者（強烈推薦，中-高等級證據(jù)）。

22.胃殘余容量不應(yīng)作為EN患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）EN時如何評估耐受性與是否足量？不需要營養(yǎng)治療者（如低營養(yǎng)風(fēng)險）就不要EN注：經(jīng)鼻胃管EN者至少在EN前監(jiān)測胃殘余容量，防止誤吸！

經(jīng)鼻空腸管EN者可以不監(jiān)測，這是它的優(yōu)勢！23a.EN患者應(yīng)當(dāng)評估誤吸風(fēng)險。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）23b.具有誤吸高風(fēng)險的患者應(yīng)當(dāng)采取下列措施減小風(fēng)險：

使用促動力藥（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）；下移營養(yǎng)管位置（強烈推薦，中-高等級證據(jù)）；改為持續(xù)滴注（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）；使用氯己定清潔口腔，每日三次（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）EN患者如何預(yù)防誤吸風(fēng)險將鼻胃管越過幽門，或換成鼻空腸管！營養(yǎng)微量泵，最好通過鼻空腸管泵入，泵入胃仍可胃潴留！24a.EN患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)進行評估以確定病因及處理方法。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

24b.EN患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)當(dāng)采用下列3種處理方案之一：

使用可發(fā)酵、可溶纖維素做為標(biāo)準(zhǔn)EN配方的輔助添加成份（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）；

使用市售混合纖維素配方（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）；

開始短肽/MCT油脂配方（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）EN患者出現(xiàn)腹瀉如何處理25.經(jīng)皮-胃/腸置管處應(yīng)每日檢查，并使用中性肥皂及清水保持潔凈，保持外墊的正常位置。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

26a.避免營養(yǎng)管堵塞對EN成功非常重要，這需要每次喂養(yǎng)及注藥后用水沖洗。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

26b.當(dāng)管腔堵塞，注水無效時，應(yīng)使用含胰酶制劑的碳酸氫鈉溶液沖洗。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

26c.如果仍不成功，在更換營養(yǎng)管之前應(yīng)先試用機械裝置疏通導(dǎo)管。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）如何評估及處理EN的并發(fā)癥？我們用可樂沖效果很好27-29.經(jīng)皮胃造瘺管并發(fā)癥的處理（略）

30a.如果早期不適合EN，且患者營養(yǎng)風(fēng)險低，不應(yīng)進行營養(yǎng)治療。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

30b.如果患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，且不適合EN，則應(yīng)當(dāng)立即給予PN。（強烈推薦，中等證據(jù)）

31.在EN7～10天后，熱量及蛋白質(zhì)達不到需要量的60%，才考慮補充性PN，否則有害。（強烈推薦，中等證據(jù)）

32.接受

PN的患者，最初7～10天可提供

80%的

能量需求和足量的蛋白），之后再將能量提高到目標(biāo)值。（常規(guī)推薦，低等級證據(jù)）住院患者何時應(yīng)用

PN？33.不建議使用外周靜脈

PN，因其可導(dǎo)致PN使用不當(dāng)，靜脈炎風(fēng)險高，且常導(dǎo)致營養(yǎng)治療不足。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

34a.PN患者可以進行

EN時，應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)換EN；隨著

EN的耐受提高、喂養(yǎng)量增加，逐漸減少PN用量至停用，以防營養(yǎng)過量。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

34b.當(dāng)EN提供＞60%的能量及蛋白質(zhì)需要時可停止PN。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）住院患者如何應(yīng)用PN？我們一般用中心靜脈PN

35.臨終期患者是否需要放置胃造瘺管由患者及家屬自行決定，盡管營養(yǎng)治療對改善預(yù)后效果甚微。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

36.在臨終狀況下并不要求醫(yī)師進行營養(yǎng)治療，因為一旦開始就很難決定停止。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

37a.如果晚期腫瘤患者要求，可經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)治療。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）

37b.臨終期患者PN只會產(chǎn)生有害后果，應(yīng)嚴(yán)格禁用。（常規(guī)推薦，極低等級證據(jù)）臨終期患者是否需要營養(yǎng)治療？

我科的營養(yǎng)治療情況--以SAP患者為例我院中、重癥AP的腸內(nèi)營養(yǎng)使用率近10年我院SAP患者EN時機變化2005-2009年EN啟動時間2010-2013年EN啟動時間目前大部分SAP患者在2-4天開始EN2014年我院SAP患者EN治療的研究研究對象：2014年發(fā)病1天入院的SAP患者，在發(fā)病2-4天EN16例，５天后EN25例。結(jié)果顯示：早期EN可降低ICU時間和感染性胰腺壞死（IPN）發(fā)生率。我們的結(jié)果：早期可降低IPN發(fā)生率腸道功能好轉(zhuǎn)MSAP、SAPMAP發(fā)病48h腹痛、嘔吐緩解5-7天仍腹痛禁食低脂固體食物腸內(nèi)營養(yǎng)無腸內(nèi)途徑、不耐受或營養(yǎng)不足首選整蛋白型（能全力、牛奶等）過渡過渡定期評估急性胰腺炎營養(yǎng)支持流程圖經(jīng)口低脂流質(zhì)腸外