腦卒中康復(fù)治療治療新策略

腦卒中康復(fù)治療新策略《中國康復(fù)理論與實踐》2014年10月第20卷第10期腦卒中康復(fù)治療新策略趙健樂，韓春，李景琦腦卒中康復(fù)研究已從尋找經(jīng)驗性證據(jù)向?qū)ふ疑窠?jīng)生理學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)變。神經(jīng)生理學(xué)研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺運動皮層、皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和脊髓的各個層面，都呈現(xiàn)出神經(jīng)可塑性的潛力。臨床和動物實驗表明，神經(jīng)恢復(fù)有其多樣化的生物學(xué)機制，影響著神經(jīng)恢復(fù)和腦卒中的預(yù)后。要提高腦卒中康復(fù)療效必須超越大腦本身，還應(yīng)包括脊髓和骨骼肌。1大腦層面的康復(fù)治療策略大腦的可塑性腦卒中造成大腦損傷，最合邏輯的治療策略應(yīng)針對大腦本身。大腦有兩個重要的生理學(xué)特性，即過剩的儲備能力和超強的可塑性。過剩的儲備能力是指大腦自身有一定的能力儲備。如只有輕微的神經(jīng)細(xì)胞或細(xì)胞與細(xì)胞間連接的損傷，大腦可以通過局部神經(jīng)的代償而不出現(xiàn)明顯的功能障礙。區(qū)域性的腦損傷會引起嚴(yán)重的功能障礙，大腦代償只能通過平時未被利用的平行的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來提供相同的功能。如皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)的損傷是通過紅核脊髓束平行系統(tǒng)進行代償。然而這種平行代償系統(tǒng)畢竟有限度。神經(jīng)可塑性是大腦恢復(fù)功能的重要機制內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機制

遠(yuǎn)離缺血性病變區(qū)或相鄰區(qū)域的神經(jīng)元細(xì)胞通過側(cè)支發(fā)芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，生成新的突觸；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)及保護因子，為神經(jīng)再生提供良好的環(huán)境，促進神經(jīng)細(xì)胞的重塑和神經(jīng)功能的恢復(fù)；豐富的外界刺激和運動訓(xùn)練能夠促進神經(jīng)發(fā)生、軸突和樹突分支和誘導(dǎo)血管發(fā)生，也能擴大運動區(qū)面積和改變運動皮層激活模式，且通過上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF)的表達(dá)，激活谷氨酸α-氨基羥甲基惡唑丙酸(AMPA)受體，促進神經(jīng)細(xì)胞的重塑和功能恢復(fù)。神經(jīng)可塑性可見于各種不同的大腦區(qū)域，包括皮層和皮層下組織，除了初級運動區(qū)、運動前區(qū)、運動輔助區(qū)和扣帶回運動區(qū)參與運動恢復(fù)，其他皮質(zhì)，如軀體感覺區(qū)、顳葉和頂葉，也參與卒中后的功能恢復(fù)。因此如果對大腦運動皮質(zhì)和小腦進行合適的刺激，就有可能促進神經(jīng)恢復(fù)或功能代償。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（1）強制性運動療法（2）雙側(cè)上肢運動（3）其他上肢訓(xùn)練方法（4）運動平板訓(xùn)練（5）皮層電刺激（6）藥物療法

針對大腦層面的康復(fù)治療方法

（1）強制性運動療法強制性運動療法

(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT)是一種強迫限制健側(cè)肢體、主動訓(xùn)練癱瘓肢體的治療方法，它能幫助克服偏癱肢的習(xí)得性廢用。功能影像學(xué)研究顯示，

CIMT能擴大偏癱手的運動區(qū)面積，而這種面積擴大與手功能提高相聯(lián)系。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（2）雙側(cè)上肢運動訓(xùn)練雙側(cè)上肢運動訓(xùn)練(bilateralarmtraining,BATRAC)對許多腦卒中患者來說是一種非常有效的治療方法。雙側(cè)和有節(jié)律性運動是運動學(xué)習(xí)技術(shù)的基本要素，這兩者可能是通過大腦半球間信號的傳遞和動作的順序化來產(chǎn)生作用。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（3）其他上肢訓(xùn)練方法其他訓(xùn)練方法也利用神經(jīng)可塑性原理來促進功能的恢復(fù)。如對癱瘓食指進行跟蹤波動圖形的任務(wù)特異性訓(xùn)練顯示，訓(xùn)練能促進感覺運動皮層(初級感覺、運動、運動前區(qū)皮層)激活從對側(cè)向同側(cè)轉(zhuǎn)變?；诩彝サ娜蝿?wù)導(dǎo)向訓(xùn)練也能導(dǎo)致同側(cè)初級運動皮層、頂葉下部和運動前區(qū)皮層激活增強。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（4）運動平板訓(xùn)練在促進偏癱下肢運動的軀體感覺刺激同時進行運動平板上步態(tài)訓(xùn)練，能產(chǎn)生正常的皮層激活模式。這些研究可以證實特異性物理治療技術(shù)能反轉(zhuǎn)異常的大腦激活模式，導(dǎo)致長時程編碼和持續(xù)地改善運動功能。一項隨機對照試驗比較了有氧平板訓(xùn)練與牽伸訓(xùn)練的效果，證實平板訓(xùn)練在步行速度和身體適應(yīng)能力方面有優(yōu)越性。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（5）皮層電刺激皮層電刺激(corticalstimulation)可以通過磁場線圈(TMS)、微量的直流電(tDCS)和硬膜外電刺激(ECS)，改變皮層的興奮性和促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。如對患側(cè)初級運動區(qū)進行tDCS(陽極刺激)，改善偏癱上肢的運動功能和緩解痙攣。而對健側(cè)初級運動區(qū)進行tDCS(陰極刺激)，能抑制健側(cè)的興奮性，也能提高患肢的運動功能，這可能與腦卒中患者雙側(cè)半球間抑制失衡得到調(diào)節(jié)有關(guān)。TMS刺激也有相同作用。ECS改善慢性腦卒中患者的運動和語言功能有明顯效果。針對大腦層面的康復(fù)治療方法（6）藥物療法左旋多巴、安非他明、瑞波西汀和氟西汀能夠改善運動功能，作用機制可能是增加突觸前去甲腎上腺素(損傷半球和對側(cè)半球皮層)釋放，并抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，促進運動功能恢復(fù)。苯丁酸鈉可改善小鼠的空間學(xué)習(xí)和記憶能力，促進其受損運動功能恢復(fù)，可能與增加腦內(nèi)神經(jīng)生長因子和神經(jīng)營養(yǎng)素-3的表達(dá)相關(guān)。脊髓層面的康復(fù)治療策略

脊髓的可塑性對腦卒中恢復(fù)至關(guān)重要腦卒中會導(dǎo)致脊髓內(nèi)皮質(zhì)脊髓束的繼發(fā)性退變。腦卒中數(shù)周內(nèi)，這種繼發(fā)性損傷會延伸至頸髓，個別患者甚至?xí)绊懼列厮?。最近研究顯示，在沒有外界干預(yù)的情況下，部分損傷的皮質(zhì)脊髓束會出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)。健側(cè)皮質(zhì)脊髓束會發(fā)芽并越過中線，加入患側(cè)的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)組織，其再生時間與自發(fā)性的運動功能恢復(fù)的時間相吻合。脊髓可塑性窗口期

脊髓內(nèi)存在著明確的結(jié)構(gòu)性可塑性和生長因子表達(dá)增強的窗口期，腦卒中后最初2周內(nèi)神經(jīng)可塑性最強，而在第4周減弱。以延長或重新開放脊髓可塑性窗口為治療目標(biāo)，意在增加跨過中線支配患側(cè)脊髓的軸突數(shù)量的療法能夠促進腦卒中的功能恢復(fù)。目前新出現(xiàn)有這方面作用的技術(shù)包括骨髓基質(zhì)細(xì)胞、肌苷、成纖維生長因子和神經(jīng)肌肉電刺激。針對脊髓的康復(fù)治療方法（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（2）減重平板訓(xùn)練（3）藥物療法針對脊髓的康復(fù)治療方法

（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)最初的神經(jīng)康復(fù)技術(shù)，如Bobath神經(jīng)發(fā)育技術(shù)，其主要目標(biāo)是預(yù)防上運動神經(jīng)元綜合征在脊髓層面的適應(yīng)性不良。但這些傳統(tǒng)療法是否取得了預(yù)期療效并未得到證實。這些神經(jīng)發(fā)育技術(shù)的臨床療效是來自于臨床經(jīng)驗，而不是嚴(yán)格的臨床研究。針對脊髓的康復(fù)治療方法（2）減重平板訓(xùn)練脊髓中存在著產(chǎn)生自主運動的中樞模式發(fā)生器(centralpat-terngenerator,CPG)，在皮層和皮層下神經(jīng)元控制下進行工作。在脊髓損傷動物模型中，這些CPG能夠被平板步行訓(xùn)練所調(diào)整，顯示發(fā)生脊髓的神經(jīng)可塑性。最近臨床試驗證實，92%的不完全脊髓損傷(ASIAC或D)患者通過減重平板訓(xùn)練，在3個月內(nèi)重新獲得具有功能性速度的步行能力。針對脊髓的康復(fù)治療方法（3）藥物療法巴氯芬主要作用于脊髓γ運動神經(jīng)元的β受體，抑制單突觸及多突觸反射，降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根之間的反射電位。臨床上以口服為主。但由于巴氯芬通過血腦屏障低、70%~85%的藥量在24h內(nèi)由腎臟排出等原因，療效有限。國外主張巴氯芬鞘內(nèi)注射，隨腦脊液直接作用于脊髓，而且持續(xù)存在，因此療效顯著。是有前途的促進脊髓可塑性的藥物。骨骼肌層面的康復(fù)治療策略

卒中后患者骨骼肌的改變，會加重殘疾程度，影響患者的行走能力。這些骨骼肌改變包括肌肉的萎縮、增生性肌肉肥大、肌肉纖維類型轉(zhuǎn)變、脂肪沉積以及與胰島素抵抗相關(guān)的肌肉代謝的改變。骨骼肌纖維分為慢肌纖維和快肌纖維。慢肌纖維的線粒體比較豐富，耐受疲勞強，因為有很高的氧化代謝。快肌纖維有很高糖分解代謝和快速收縮能力，但容易疲勞。這種肌纖維的結(jié)構(gòu)和功能特征會隨著不同的生理病理情況而改變。激素、生長因子、負(fù)荷改變、神經(jīng)支配模式、年齡、組織缺氧、電刺激和運動訓(xùn)練等都會影響肌肉類型的改變。骨骼肌層面的康復(fù)治療策略卒中后偏癱下肢肌肉向快肌纖維轉(zhuǎn)變，而這種肌纖維是更容易疲勞的纖維，也是胰島素抵抗的纖維。研究顯示，在偏癱肌肉中，腫瘤壞死因子表達(dá)比正常高2.8倍，這表明卒中后全身和局部炎癥會加重肌肉萎縮和增加胰島素抵抗，對肌肉質(zhì)量、結(jié)構(gòu)蛋白、性能和代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。針對骨骼肌的康復(fù)治療方法

（1）機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練Husemann比較了亞急性腦卒中患者在機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練與傳統(tǒng)運動療法(軀干