急診醫(yī)學(xué)(七)急性中毒

第七章急性中毒第一節(jié)：概論一、中毒的概念：引起中毒的物質(zhì)稱為毒物。當(dāng)任何外源性或內(nèi)源性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)，當(dāng)其含量超過(guò)組織、細(xì)胞的耐受能力，引起機(jī)體器質(zhì)性和（或）功能性損害的病理過(guò)程稱為中毒。外源性毒物主要包括各種化學(xué)物質(zhì)、微生物、動(dòng)物植物等；內(nèi)源性主要包括各種代謝產(chǎn)物等。毒物的概念并非是絕對(duì)，一些物質(zhì)在特定條件下可以相互轉(zhuǎn)變。例如作為藥品的西地蘭在應(yīng)用劑量恰當(dāng)時(shí)為藥物，過(guò)量時(shí)則轉(zhuǎn)化為毒物。砒霜普遍被人們認(rèn)為是毒物，但小劑量使用則可治療癌癥。臨床上最常見(jiàn)的中毒為外源性毒物中毒。人們根據(jù)接觸毒物的時(shí)間、劑量及產(chǎn)生中毒癥狀的程度，可分為急性和慢性中毒。急性中毒是劇毒或大量毒物在短期內(nèi)進(jìn)入人體，在機(jī)體組織器官相互作用而發(fā)揮急性毒性作用，致使人體器官功能性或器質(zhì)性的損害。其后指毒物小量多次緩慢進(jìn)入人體，并在體內(nèi)逐漸蓄積而引起的中毒，因此臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，易引起誤診和漏診。本節(jié)主要討論急性中毒的典型表現(xiàn)和急診救治。二：毒物的分類毒物按其來(lái)源主要分為生物性毒物及化學(xué)性毒物兩大類。依據(jù)毒物的來(lái)源和用途分為以下幾類：工業(yè)毒物：金屬類及其化合物：如砷、汞、鉛、鋇、鉻等刺激性氣體：如氮氧化物、二氧化硫、氯等

窒息性化合物：如氰化物、一氧化碳、硫化氫等有機(jī)化合物：如甲醇、四氯化碳、苯酚等

農(nóng)藥：殺蟲劑：如有機(jī)磷、氯、氮等殺蟲劑殺鼠劑：如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等，

除草劑：如百草枯、敵稗等

動(dòng)、植物性毒物植物性毒物含生物堿類植物：如烏頭、曼陀羅、馬錢子等含甙類植物：如萬(wàn)年青、苦杏仁等含毒蛋白類植物：如蓖麻子、巴豆等含萜及內(nèi)酯類植物：如苦楝子、雷公藤等含酚類植物：如大麻子、狼毒等含其他毒素類植物：如半夏、白果等其他：如毒蕈、油桐子等動(dòng)物性毒物：如蛇毒、毒蜘蛛、生魚膽等。治療性藥物類：如阿托品、巴比妥類、地高辛等食物或誤食其它物品食物：食用變質(zhì)食物、含細(xì)菌和（或）毒素的食品，如食物中毒其它物品：誤食常用的化學(xué)品如化妝品、洗滌劑、消毒劑等也會(huì)引起中毒三：毒物的毒性毒性：指毒物接觸、進(jìn)入引起機(jī)體損害的能力，是引起機(jī)體中毒作用的主要因素。毒性和不同毒物類型密切相關(guān)，毒性主要與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)有關(guān)。臨床通常用致死劑量（lethaldose,LD）來(lái)衡量毒物的急性毒性指標(biāo)，常用的指標(biāo)有半數(shù)致死劑量（halflethaldose,LD50）、最小致死劑量（minimumlethaldose,MLD）、絕對(duì)致死劑量（absolutelethaldose,LD100），致死劑量越小，其毒性越大。四：毒物的吸收、分布、代謝和排泄1．毒物的吸收：吸收：毒物從人體接觸部位進(jìn)入血流的過(guò)程稱。影響毒物吸收因素主要與吸收方式及吸收部位及有關(guān)，如胃酸多少、胃內(nèi)食物等都會(huì)影響毒物的吸收。毒物吸收的快慢及吸收多少與中毒發(fā)生與否、發(fā)生快慢、毒物進(jìn)人體內(nèi)時(shí)間、中毒的程度、毒物在吸收局部的存留等有關(guān)。毒物吸收后分布到全身各個(gè)器官，有特殊親和力的毒物積聚并作用于相應(yīng)組織器官。（1）經(jīng)消化道吸收：可溶性毒物都可經(jīng)消化道吸收，是誤服和自服中毒的重要途徑。（2）經(jīng)呼吸道吸收：是氣體和易揮發(fā)性毒物、氣溶膠、粉塵類毒物吸收的主要途徑。因肺泡總面積很大，毒物常迅速大量地彌散經(jīng)血液直接進(jìn)入體循環(huán),所以毒性作用發(fā)生迅速,常在瞬間到幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)中毒癥狀。（3）經(jīng)皮膚粘膜吸收通常是誤接觸或職業(yè)性中毒的主要途徑，一般吸收較緩慢。但是經(jīng)黏膜亦可迅速吸收，如口腔黏膜。（4）經(jīng)注射吸收：靜脈、皮下、肌肉及體腔注射。以靜脈注射毒性作用發(fā)生最快。2．毒物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化毒物被吸收后,在組織器官內(nèi)發(fā)生的化學(xué)變化過(guò)程稱為生物轉(zhuǎn)化或體內(nèi)代謝。絕大多數(shù)毒物在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。主要有兩個(gè)過(guò)程：（1）包括氧化、還原或水解過(guò)程。（2）結(jié)合過(guò)程。經(jīng)過(guò)這兩個(gè)過(guò)程多數(shù)毒物毒性降低或解毒。但是有一部分毒物經(jīng)氧化后毒性將變得更大。如有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)硫磷可經(jīng)氧化轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿螅?00倍）的對(duì)氧磷。3．毒物的排泄：毒物從機(jī)體內(nèi)排出的過(guò)程稱為排泄。毒物通過(guò)排泄器官和/或分泌器官以被動(dòng)擴(kuò)散或主動(dòng)分泌的方式排出體外。少數(shù)毒物以原型排泄,但多數(shù)毒物則以原形及代謝產(chǎn)物形式排出體外。毒物可以經(jīng)過(guò)腎臟、呼吸道、汗液、乳汁、唾液等分泌物排泄，其中腎臟是最重要的排泄器官,大多數(shù)毒物都可經(jīng)腎臟排泄,因而腎臟易受毒物的損害。應(yīng)注意的是有些毒物經(jīng)過(guò)肝膽排泄時(shí)，可以經(jīng)肝腸循環(huán)途徑再吸收,導(dǎo)致這些毒物的排出延緩，并可增加其毒性。另外經(jīng)乳汁排泄可引起嬰兒中毒，是哺乳期嬰兒急、慢性中毒的重要途徑。（四）影響毒物作用的因素影響毒物作用的因素較多，主要有以下因素。1．毒物因素毒物中毒與進(jìn)入劑量、毒物種類、毒物的理化性狀（影響毒物的吸收）及毒物之間相互作用有關(guān)。吸收量越大、毒性作用越強(qiáng)；氣態(tài)毒物作用最快，液態(tài)次之，固態(tài)最慢；毒物脂溶性越大，溶解度就大，毒物作用就越強(qiáng)。2．機(jī)體因素毒物中毒與中毒者的年齡、性別、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、健康狀況、對(duì)毒物的敏感性及是否長(zhǎng)期接觸毒物等因素有關(guān)。老年、兒童、孕婦、疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等情況下易中毒。長(zhǎng)期藥癮者，對(duì)該藥的耐受明顯增加。如長(zhǎng)期服用安定者，中毒劑量明顯增大。3．毒物吸收途徑毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同，毒物的吸收不同。吸收速度越快，中毒癥狀發(fā)生越早、越重。一般血管內(nèi)注射中毒最快，經(jīng)呼吸道吸入、腹腔內(nèi)注射、肌肉注射、皮下注射、口服、直腸灌注依次減慢。4．中毒環(huán)境一些毒物在環(huán)境溫度升高時(shí)毒性增加。濕度可使毒物更易吸收，使中毒更易發(fā)生。（五）中毒機(jī)理毒物一般以兩種方式作用于機(jī)體：毒物接觸部位的局部作用；毒物吸收入血引起機(jī)體器質(zhì)性和功能性損害的全身作用。1．局部刺激和腐蝕如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿有強(qiáng)烈的水解作用，造成組織細(xì)胞的變性、壞死。2．缺氧某些毒物可以引起喉頭水腫，支氣管痙攣或抑制呼吸中樞，影響呼吸功能；一些毒物引起血液成分改變，如一氧化碳產(chǎn)生碳氧血紅蛋白等；氰化物抑制組織細(xì)胞呼吸，這些均可導(dǎo)致缺氧。引起腦、心血管功能嚴(yán)重?fù)p害和其它組織細(xì)胞損害等，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、循環(huán)衰竭、休克等。3．干擾酶活性某些毒物如有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；?，失去水解乙酰膽堿的活性，使突觸間隙乙酰膽堿堆積而出現(xiàn)中毒。4．與生物大分子結(jié)合某些毒物如烷化劑芥子氣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與核酸、蛋白質(zhì)結(jié)合而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，造成細(xì)胞核、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。5．對(duì)組織直接毒性作用某些毒物可干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能。如百草枯的脂質(zhì)過(guò)氧化作用可導(dǎo)致肺纖維化及多器官功能衰竭。6．競(jìng)爭(zhēng)受體某些毒物如箭毒與N2乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能阻斷，產(chǎn)生骨骼肌麻痹。（六）臨床表現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)與毒物的種類、毒性、中毒劑量、中毒途徑、中毒時(shí)間相關(guān)。常見(jiàn)一些特殊癥狀與可能毒物如下：特殊癥狀：紫紺：常見(jiàn)于亞硝酸鹽、伯喹、硝酸鹽、甲脒類殺蟲劑中毒。有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類皮膚濕潤(rùn)：有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等顏面潮紅：常見(jiàn)于阿托品、硝酸甘油、抗膽堿藥、乙醇中毒。皮膚黏膜灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物口唇櫻桃紅色：多見(jiàn)于一氧化碳中毒特殊氣味：酒味：見(jiàn)于甲醇、乙醇等中毒甲醛味：見(jiàn)于甲醛、水合氯醛等中毒氨味：見(jiàn)于氨液、硝胺等中毒芳香味：見(jiàn)于芳香類有機(jī)化合物蒜臭味：見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、黃磷、鉈等中毒苦杏仁味：見(jiàn)于苦杏仁、氰化物等中毒苯酚味：苯酚和甲酚皂溶液流延：見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、硫化氫、擬膽堿藥等中毒。口干：見(jiàn)于阿托品類、麻黃堿等中毒譫妄：見(jiàn)于抗膽堿藥、抗組胺藥、毒品戒斷綜合癥等中毒昏迷：見(jiàn)于鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。抽搐或驚厥：多見(jiàn)于毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、中樞興奮劑、氰化物、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒肌纖維顫動(dòng)：有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫等精神異常：二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品抗組胺藥和蛇毒等瞳孔變化：擴(kuò)大：見(jiàn)于顛茄類、阿托品、抗組胺藥、甲醇、乙醇、苯、等縮?。阂?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒呼吸異常：呼吸過(guò)快過(guò)深：見(jiàn)于CO2、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥等中毒呼吸抑制或麻痹：可見(jiàn)于阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥、一氧化碳、蛇毒等中毒肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲劑、百枯草等視神經(jīng)（炎）變性：多見(jiàn)于甲醇、一氧化碳、硫化氫、三氯乙烯等中