醫(yī)保待遇課件

職工醫(yī)保

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/城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)療保險(xiǎn)）

二、職工醫(yī)保要點(diǎn)

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

（二）持卡就醫(yī)(使用須知)

（三）基本醫(yī)療（用藥范圍治療項(xiàng)目范圍醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)）

（四）當(dāng)月繳費(fèi)次月享受（住院醫(yī)保有六個(gè)月等待期）（五）費(fèi)用分擔(dān)（繳納醫(yī)保費(fèi)享受醫(yī)保待遇）（六）統(tǒng)帳結(jié)合

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合模式（住院醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、外來(lái)工醫(yī)保不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶）統(tǒng)籌基金—為參保人建立—橫向互助共濟(jì)—用于大額基本醫(yī)療費(fèi)用（住院、門特、門慢的基本）—記帳結(jié)算（七）可累計(jì)繳費(fèi)年限

三、個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成支付范圍及查詢

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金在繳費(fèi)次月劃入，每月18日后參保人員可查詢。個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)：

●在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部（繳費(fèi)基數(shù)的2%）

●繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金中，按規(guī)定劃入部分（按月、年齡段比例）：

35周歲以下1%35周歲至45周歲以下2%45周歲至退休前2.8%

退休人員5.1%（上年度本市單位職工月平均工資計(jì)算）例如:某參保人，今年30歲，4月份繳費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)3000元），其個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入資金（5月份）：個(gè)人繳費(fèi)的全部2%：3000×2%=60

按年齡段比例劃入：3000×1%=30

個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入資金：90元（注：普通門診統(tǒng)籌資金從個(gè)人醫(yī)療帳中，按1%比例劃撥籌集，選與不選醫(yī)療機(jī)構(gòu)都劃撥籌集）

●個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入個(gè)人醫(yī)療帳戶支付范圍

為參保人建立—縱向積累—在POS機(jī)刷卡劃扣（本人及親屬）

▲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)

▲繳醫(yī)保費(fèi)（暫未實(shí)行）

▲在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用

▲定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品費(fèi)用

統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶分開(kāi)管理，分別核算，劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。

《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（廣州市人民政府令第11號(hào)）第二十一條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

（一）醫(yī)保系統(tǒng)銀行系統(tǒng)查詢

參保人可提供個(gè)人身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)電腦號(hào),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)保管理系統(tǒng)查詢。參保人個(gè)人參保資料（姓名年齡出生年月人員狀態(tài)退休日期人員參保狀態(tài)）繳費(fèi)情況（二）銀行系統(tǒng)

參保人可持醫(yī)保卡到標(biāo)識(shí)有“廣東銀聯(lián)”的自動(dòng)柜員機(jī)，制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)（系統(tǒng)查詢或打折）查詢；或通過(guò)制卡銀行服務(wù)電話對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況進(jìn)行查詢。打醫(yī)保折查詢。

通過(guò)廣州市勞動(dòng)保障咨詢熱線12333查詢（一）普通門（急）診與門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌四、醫(yī)療待遇1出示醫(yī)?？?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2出示病歷普通門診統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

（二）指定慢性病醫(yī)療待遇

17病種—高血壓病冠心病糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡精神分裂癥慢性心力衰竭（心功能三級(jí)以上）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療癲癇慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿爾茨海默氏病情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作抑郁發(fā)作及雙相障礙）主診醫(yī)生填寫《診斷證明書(shū)》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記醫(yī)保中心審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療

指定慢性病申辦流程指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

（?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)藥費(fèi)其中3種）(三)門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與審批審批有效期起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌金支付比例基金每月最高支付限額主診醫(yī)生填寫《門特申請(qǐng)單》參保人需申請(qǐng)門特項(xiàng)目副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記醫(yī)保分局審批按規(guī)定到相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定項(xiàng)目就醫(yī)申辦流程（四）住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

出示醫(yī)保卡和有效身份證到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院后因病情需要符合入院標(biāo)準(zhǔn)可入院治療

提示:11月1日起，從化市、花都區(qū)、增城市、番禺區(qū)逐步實(shí)行本市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌（職工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、外來(lái)人員醫(yī)保、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付分段分擔(dān)機(jī)制（三段）起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助（1）（2）（3）

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個(gè)人醫(yī)療統(tǒng)籌與個(gè)人分擔(dān)共付分擔(dān)按95%比例帳戶統(tǒng)籌按比例支付最高限額1

年度內(nèi)最高限額以下個(gè)人先支付部分累計(jì)2000元超部分70%

現(xiàn)金支付