危重病醫(yī)學(xué)與ICU

危重病醫(yī)學(xué)與ICU

ICU

危重病醫(yī)學(xué)和ICU的發(fā)展簡介

危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicineCCM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，是在重癥監(jiān)護(hù)治療病房(criticalcareunit或intensivecareunitICU)出現(xiàn)和發(fā)展過程中逐漸形成的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的新興的臨床最年輕的學(xué)科。

它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重病人的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。

危重病醫(yī)學(xué)是人們在對危重病認(rèn)識不斷深化的過程中發(fā)展起來的。上世紀(jì)40~50年代，對于傷后創(chuàng)傷性休克的探討，認(rèn)識到及時補(bǔ)液擴(kuò)容止血是對休克的根本性治療，但仍有不少傷員死亡，隨之產(chǎn)生了微循環(huán)學(xué)說，改善體液的分布，使療效進(jìn)了一步。60年代發(fā)現(xiàn)初期治療好轉(zhuǎn)的傷員有部分死于急性腎功能衰竭，人們又把注意力集中在腎功能衰竭的治療上，發(fā)明了血透和以后出現(xiàn)的血濾，使治療水平又進(jìn)了一步。

70年代出現(xiàn)了“休克肺”，即現(xiàn)在認(rèn)識到的ARDS，人們又把關(guān)注的焦點(diǎn)放在ARDS的治療上，產(chǎn)生了呼吸機(jī)治療的系列研究。而今，醫(yī)學(xué)界又用很大的精力去攻克多臟器功能障礙綜合癥（MODS），把目光鎖定在全身應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞因子的研究上，這已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了抗休克的范圍，也超出了某一傳統(tǒng)專業(yè)的研究范圍。危重病醫(yī)學(xué)就是這樣不斷探索、不斷認(rèn)識、不斷深化、不斷發(fā)展的。

重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學(xué)的重要的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研基地。它的基本任務(wù)是監(jiān)測危重病人生命體征變化和維持重要器官功能、協(xié)調(diào)各器官間的平衡、防止高危病人序貫發(fā)生MODS。ICU作為一個獨(dú)立的醫(yī)療單位，已成為衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。20世紀(jì)50年代初，脊髓灰質(zhì)炎流行全世界，大量病人死亡?；趯ρ铀杓不己粑ソ咄庵С值钠惹行枰?，丹麥哥本哈根Blegdam醫(yī)院里組織了包括傳染科等多個專業(yè)的專家隊伍，建立起一個有105張病床的大型治療單位，雇用了250位醫(yī)學(xué)院學(xué)生執(zhí)行人工通氣、260位護(hù)士照顧病人，每天有50~70個病人接受手動式通氣治療。這個在當(dāng)時新穎的、多學(xué)科的和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備集中使用來治療危重病人的形式，（并成功地挽救了900位病人，）就是ICU的雛形和第一次勝利。

1958年美國Beltimore醫(yī)院建立了一個專業(yè)的監(jiān)護(hù)單位，正式起名為“重癥監(jiān)護(hù)病房”(intensivecareunitICU)。70年代重癥監(jiān)護(hù)治療病房已經(jīng)比較普遍，至1992年，美國已大約有7434個ICU，全世界也達(dá)數(shù)千個，ICU成為了醫(yī)院建設(shè)中重要的和不可缺少的治療單位。隨著監(jiān)護(hù)病房的誕生發(fā)展，危重病醫(yī)學(xué)也逐漸開始形成。1970年美國26名醫(yī)生代表內(nèi)科、麻醉科、兒科和外科成立了危重病醫(yī)學(xué)會。危重病醫(yī)學(xué)和ICU的誕生和發(fā)展，使人們對危重病人的搶救看到希望和曙光，也意識到先進(jìn)搶救設(shè)備與專業(yè)技術(shù)的重要性，因此在逐步了解各種呼吸循環(huán)危重癥機(jī)理的基礎(chǔ)上，誕生了一系列生命支持技術(shù)：氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測技術(shù)、起搏器技術(shù)、床邊心導(dǎo)管技術(shù)、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)支持技術(shù)等。這些先進(jìn)技術(shù)的開展，又促進(jìn)了危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

近30年來危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展已趨于成熟。我國危重病醫(yī)學(xué)起步及發(fā)展較晚，誕生于80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授組建了我國第一所ICU病房。目前全國ICU發(fā)展勢頭很好，可謂風(fēng)起云涌，但地區(qū)反差較大，以北京、廣東、天津、上海、山東、江浙發(fā)展得更好些。但總體說來，重癥監(jiān)護(hù)治療病房建設(shè)和專業(yè)人才的培訓(xùn)距臨床需要尚有不少差距。

病人之所以入ICU，是因?yàn)槲＜罢Ｉ泶x變化的危重病已成為疾病的主要方面，原發(fā)病已轉(zhuǎn)變成為構(gòu)成危重病的病因，這時，在治療上就應(yīng)該在不忽視原發(fā)病的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)器官與器官之間的關(guān)系。人是個整體，疾病也是個整體，所以治療上應(yīng)具有整體性。ICU的特點(diǎn)和任務(wù)

ICU的特點(diǎn)

1、是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位；2、集中先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，借助于這些設(shè)備和技術(shù)可動態(tài)的定量的監(jiān)測、捕捉瞬間的變化；3、集中訓(xùn)練有素的、能掌握危重病醫(yī)學(xué)理論的、有高度的應(yīng)變能力的專業(yè)人才，；

4、利用先進(jìn)的手段對病人實(shí)施24小時的監(jiān)護(hù)和對生命的支持、對不良因素的清除。

ICU的任務(wù)

應(yīng)用先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測病人的病理生理變化和對治療的反應(yīng)；應(yīng)用先進(jìn)的生命支持手段對病人實(shí)施準(zhǔn)確有效的治療干預(yù)，阻止病情的惡化，促使病情的好轉(zhuǎn)。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護(hù)整體水平的窗口。

ICU是個年輕學(xué)科，危重病人多、病情復(fù)雜，搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導(dǎo)，?？茣\靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無成。因此，不僅領(lǐng)導(dǎo)要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責(zé)任，一分義務(wù)，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。ICU與各科室的關(guān)系

應(yīng)該說是“關(guān)系密切，優(yōu)勢互補(bǔ)，唇齒相依，休戚相關(guān)，相互促進(jìn)，共同提高”。成功的ICU會彌補(bǔ)各學(xué)科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學(xué)科的發(fā)展又充實(shí)了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復(fù)雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。由于涉及到多個學(xué)科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化，任何一個專科獨(dú)立完成都有些力不從心。而ICU有先進(jìn)的監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備，有訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對病人實(shí)施24小時的監(jiān)護(hù)和處置。另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對危及生命的異常情況動手能力較強(qiáng)，如人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用、深靜脈導(dǎo)管的置入，快速擴(kuò)容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等，能迅速解除危及生命的緊迫因素，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。

其四、能創(chuàng)造條件盡快保障原發(fā)傷的處理，如快速擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克，改善微循環(huán)；能通過氣管插管、機(jī)械通氣，疏通和管理氣道等即刻糾正低氧血癥。其五，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)等。有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷演變得錯綜復(fù)雜,險象四伏，故嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強(qiáng)治療。

另一方面，大量的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的收治，提供了充足的實(shí)踐機(jī)會，大大豐富和充實(shí)了ICU的內(nèi)容，促進(jìn)了ICU學(xué)科的發(fā)展和成熟。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。

需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復(fù)程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護(hù)和保障臟器功能方面，確實(shí)提供了理想的場所，發(fā)揮了不容忽視的作用。辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“?？菩汀眱煞N。?？菩虸CU是?？平ㄔO(shè)的延伸和發(fā)展，業(yè)務(wù)熟，易于開展，適應(yīng)于專科醫(yī)院或者?？铺厣置黠@的學(xué)科。病源充足，人才齊備，建設(shè)?？艻CU是可以促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的。目前常見的?？艻CU有“呼吸監(jiān)護(hù)病房”（RICU），“心臟監(jiān)護(hù)病房”（CCU），“外科監(jiān)護(hù)病房”（SICU）“內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房”（MICU）等。

綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學(xué)科水平相近，病才分布比較分散，任何一個學(xué)科單獨(dú)辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設(shè)備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗(yàn)，有利于危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重病醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)

兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場搶救、運(yùn)送病人（包括途中監(jiān)護(hù)、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。危重病醫(yī)學(xué)的工作場所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔?、器材和人才。

病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。

入住ICU的病材的標(biāo)準(zhǔn)（1）重癥需要監(jiān)測者，如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等；（2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。（4）急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護(hù)搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁監(jiān)護(hù)儀（1臺/床）、中心供氧、中心負(fù)壓吸引、微量注射泵（2~3臺/床）、輸液泵（1臺/床）、營養(yǎng)輸入