重癥醫(yī)學(xué)科讀書報告

重癥醫(yī)學(xué)科讀書報告中國急性胰腺炎診治指南一、中國急性胰腺炎診治指南根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(美國亞特蘭大)，結(jié)合我國具體情況，規(guī)范AP的分類。AP按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后的不同，可分為三類。輕癥AP(mildacutepancreatitis,MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1?2周內(nèi)恢復(fù)，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。中度重癥AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可以恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。重癥AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，必須伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭，如后期合并感染則病死率極高。危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis，CAP)是由SAP的定義衍生而來，伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺或全身感染，病死率極高，因此值得臨床關(guān)注?；跊Q定因素的分類(determinant-basedclassification，DBC)方法與修訂的亞特蘭大分類(revisionofAtlantaclassificationRAC)標(biāo)準(zhǔn)同年提出，后續(xù)相關(guān)研究也提示器官功能衰竭和感染可能是決定AP預(yù)后的兩個獨立危險因素。但是關(guān)于AP應(yīng)采用三分類還是四分類標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，最新的證據(jù)表明僅多器官功能衰竭(MOF)是病死率直接相關(guān)的危險因素，但該研究的CAP例數(shù)過少，因此四分類原則在AP嚴(yán)重程度判斷上尚未顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。國內(nèi)相關(guān)研究比較了RAC和DBC對AP的分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)。二、 急性胰腺炎的病因膽石癥仍是我國AP的主要病因，其次是酒精性AP。急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)診斷和處理時機至關(guān)重要，尤其應(yīng)注意膽道微結(jié)石。隨著我國人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高三酰甘油血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis，HTGP)日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢，有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢，需引起重視。其機制可能與三酰甘油分解的游離脂肪酸對胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)。當(dāng)血清三酰甘油±11.3mmol/L時，極易發(fā)生AP；當(dāng)三酰甘油<5.65mmoL/L時，發(fā)生AP的危險性減少。三、 急性胰腺炎的診斷AP的臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴(yán)重度缺乏相關(guān)性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等。AP的并發(fā)癥局部并發(fā)癥急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)、急性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC)、胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst,PPC)、包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON)和感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)均為AP局部并發(fā)癥，可以為無菌性或感染性。2．全身并發(fā)癥(1)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥，多發(fā)生于MSAP和SAP。AP時符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS：①心率＞90次/min；②體溫＜36°C或＞38°C；③WBC＜4X109/L或＞12X109/L:④呼吸頻率＞20次/min或PCO2＜32mmHg(1mmHg=0.133kPa)。SIRS持續(xù)存在將會增加AP發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險。器官功能衰竭(organfailure,OF)：AP相關(guān)器官衰竭主要為呼吸、循環(huán)和腎臟衰竭，是AP最嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，也是SAP致死的主要原因。OF可根據(jù)改良Marshall評分來評定(表2)。一個器官評分三2分則定義為器官功能衰竭；器官功能在48h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭(persistentorganfailure,POF)；三2個器官衰竭并持續(xù)48h以上者則為持續(xù)性多器官衰竭(persistentmultipleorganfailurePMOF)。腸道功能衰竭在SAP中也可以發(fā)生，但目前其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。膿毒癥：SAP患者若合并膿毒癥(sepsis),病死率升高(50%?80%)。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)和腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。膿毒癥：SAP患者若合并膿毒癥(sepsis),病死率升高(50%?80%)。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。在SAP中，嚴(yán)重的腸道屏障功能障礙和高內(nèi)毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反應(yīng)引起了積液、腹水及后腹膜水腫，也可因過度的補液治療導(dǎo)致IAH。ACS會導(dǎo)致腹腔和腹腔外重要的臟器發(fā)生功能障礙，病死率明顯升高。膀胱壓(urinarybladderpressure,UBP)測定是判斷腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure,IAP)的間接指標(biāo)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12mmHg或16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)定義為IAH。IAH分為四級：I級：腹腔內(nèi)壓力12?15mmHg；II級16?20mmHg；III級21?25mmHg；W級＞25mmHg。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性UBP＞20mmHg(27cmH2O),并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時，就可以診斷ACS。腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征。AP的輔助檢查1.血清酶學(xué)血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上時要考慮AP。與淀粉酶相比，脂肪酶升高出現(xiàn)更早并且持續(xù)更久。血清淀粉酶一般在AP發(fā)作后6?12h內(nèi)升高，3?5d恢復(fù)正常；血清脂肪酶一般在AP發(fā)作后4?8h內(nèi)升高，24h達峰值，8?14d恢復(fù)正常。因此對于發(fā)病12h后至3d內(nèi)就診的患者，淀粉酶的敏感性更高，而對于早期或者后期就診的患者，脂肪酶的敏感性可能更高，但二者的活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血清標(biāo)志物血清C反應(yīng)蛋白(CRP)是反映SIRS或感染的重要指標(biāo)，發(fā)病72h后的血清CRP2150mg/L提示AP病情較重。持續(xù)升高的尿素氮(BUN)＞7.5mmol/L、升高的紅細(xì)胞壓積(Het)＞44%、肌酐進行性上升也是病情重癥化的指標(biāo)。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴(yán)重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標(biāo)。3．影像學(xué)診斷胰腺CT平掃有助于AP起病初期明確診斷，胰腺增強CT可精確判斷胰腺壞死和滲出的范圍，并判斷胰腺外并發(fā)癥是否存在，通常建議起病5?7d后進行。改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（modfiedCTseverityindex,MCTSI）有助于評估AP的嚴(yán)重程度（表3）。在MSAP或SAP的病程中，建議每1?2周隨訪CT檢查。MRI檢測胰腺水腫比增強CT敏感，也能判斷局部并發(fā)癥，MRCP檢查有助于判斷膽總管有無結(jié)石存在。在部分特發(fā)性胰腺炎患者，內(nèi)鏡超聲有助于明確有無胰腺微小腫瘤、膽道微結(jié)石及慢性胰腺炎。（四） AP的完整診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）。臨床上符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項，即可診斷為AP。2?分類診斷：①MAP:符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；②MSAP:伴有一過性的器官衰竭（48h內(nèi)可以恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥；③SAP:伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭，改良Marshall評分三2分。APACHEII、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴(yán)重度。病因診斷：包括膽源性AP、酒精性AP、高三酰甘油血癥性AP、PEP等（詳見病因部分）。4．完整診斷:應(yīng)包括AP診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷。四、急性胰腺炎的治療MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于MSAP及SAP需要采取器官功能維護、應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。（一）器官功能的維護主要針對伴有器官功能衰竭的SAP，要采取積極的救治措施，包括針對循環(huán)衰竭的早期液體復(fù)蘇、針對呼吸或腎臟衰竭的支持，以及針對IAH的處理。1．早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略。具體補液措施可分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素或多巴胺）維持血壓。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)（天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白）、0.9%NaCl溶液（生理鹽水）和平衡液（乳酸林格液）。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例（推薦初始比例為晶體：膠體=2:1）,并控制輸液速度（在快速擴容階段可達5?10ml?kg-1?h-1）。2．呼吸機輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當(dāng)進展至ARDS時，應(yīng)加強監(jiān)護，及時采用機械通氣呼吸機支持治療。3?持續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時行血液凈化治療。CRRT的指征是伴急性腎功能衰竭或尿量＜0.5ml?kg-1?h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附兩種模式。CRRT控制SIRS的效果目前無強力的臨床證據(jù)支持，因此需謹(jǐn)慎采用，應(yīng)用時需控制CRRT的次數(shù)和持續(xù)時間。CRRT需要留置大靜脈置管，因此也有增加血源性感染的風(fēng)險。4．腹腔間隔室綜合征的處理ACS的死亡率極高。對于存在過度補液情況、合并腎功能衰竭以及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測IAP。當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)±12mmHg時，推薦采取非手術(shù)治療，包括胃腸減壓、腹內(nèi)減壓（引流腹腔積液）、改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能，目標(biāo)是將IAP維持在＜15mmHg。在經(jīng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療后，IAP仍＞20mmHg的患者，如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風(fēng)險，應(yīng)采取更積極的外科干預(yù)治療，直至剖腹手術(shù)減壓。5．其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時可使用肝素，上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，可應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時應(yīng)用中藥，如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。（二） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對抗SIRS，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP進展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。（三） 抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一直存在著爭議，若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用不能降低胰腺壞死感染風(fēng)險，且會增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險，故對于MSAP及SAP患者，不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物，但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死（壞死面積＞30?50%）及持續(xù)器官功能衰竭的患者，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益，但仍需進一步研究來驗證。（五）益生菌應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用，但尚需進一步臨床評價。（六）膽