困難氣道的處理

困難氣道的處理之五兆芳芳創(chuàng)作困難氣道儂以2丫difficult）是指面罩通氣和直接喉鏡下插管困難.麻醉醫(yī)師在臨床麻醉中必須始終保持病人的氣道通暢.經(jīng)過面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管，才干進(jìn)行有效氣體互換，氣道欠亨暢數(shù)分鐘，就可導(dǎo)致心臟驟停，大腦損害，甚至死亡.在麻醉死亡的病例中，因嚴(yán)重的困難氣道處理失敗約占30%，多數(shù)困難氣道的病例經(jīng)仔細(xì)的術(shù)前診視查抄就能加以識別，通過充分準(zhǔn)備，選擇適當(dāng)?shù)霓k法處理都能解決.一、困難氣道的定義和分類困難氣道的定義1、困難氣道，是這樣一種臨床情形，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時遇到了困難.2、困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，經(jīng)三次測驗考試仍不克不及完成.3、罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫忙的情況下不克不及維持正常的氧和和（或）適合的通氣.不正常的氧和：吸100%的氧氣，SPO2<90%,不正常的通氣：測不到PETCO2,測不出潮氣量，聽不到呼吸音或看不到胸廓的運動或出現(xiàn)紫紺，胃擴(kuò)張，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)的血流動力學(xué)改動，高血壓，心動過速或心律失常.盡管這些臨床應(yīng)用的定義在直覺上似乎已經(jīng)很明顯，但將這些定義歸結(jié)整理并加以推廣應(yīng)用對于實時發(fā)明和處理困難氣道是十分重要的.困難氣道的類型按照氣道困難產(chǎn)生的類型分為：通氣困難和插管困難按照是否存在通氣困難分為：1、急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采納特別緊急的措施打開氣道，并成立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導(dǎo)后.2、非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩幫助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管辦法完成氣管內(nèi)插管.按照術(shù)前估量分為：已經(jīng)確定或預(yù)料的困難氣道.未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估量未能發(fā)明氣道問題和未作術(shù)前查抄而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后產(chǎn)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的罕有原因.二、困難氣道的預(yù)測氣管插管困難的產(chǎn)生率約是1~4%，急癥氣道的產(chǎn)生率大約0.0001%~0.02%.一般表示病史，有無瘦削（體重）＞90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改動：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等.張口度上下門齒間的距離，正常值3.5?5.6cm,小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管.張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等.甲頦距離頭部后伸時，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離.成人通常大于6.5cm插管無困難，6~6.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功.（四）馬蘭帕蒂分級（Mallampati）按照患者張口伸舌后所看到的咽結(jié)構(gòu)等分為4級：I級：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂；II級：可見咽腭弓，軟腭；III級：只可見軟腭；“僅可見硬腭.約能預(yù)測50%插管困難.I級和II級不存在插管困難.III、W級可能存在插管困難.（五）寰枕關(guān)節(jié)伸展度寰枕關(guān)節(jié)正常時，可伸展35°，按照伸展度下降的程度分為4級：I級伸展度無下降；II級下降1/3;III下降2/3;W級完全下降；寰枕關(guān)節(jié)伸展度下降與困難插管有關(guān).按照寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級和馬蘭帕蒂分級，Bellhouse等提出一種預(yù)測氣管插管困難雙因素闡發(fā)表：氣管插管困難程度雙因素預(yù)測表一寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低分級。馬蘭帕惹分級4p%2#I4A.AaII.日口LE^；rvEt：O注：A:困難的可能性極?。赡転?%）;B:困難的可能性存在（5%）;C:困難的可能性顯著（可能為20%）;D:困難的可能性較大（可能為50%）;E:困難的可能性極大（可能為95%）.（六）喉頭顯著分級I級：可顯露會厭和聲門；II級：可顯露會厭和部分聲門；I級：僅能看見會厭；W級：看不到會厭.I級、II級一般無插管困難；I級：可能存在插管困難；W級：很是困難.三、困難氣管插管的處理已知的困難氣管插管的處理原則1、術(shù)前充分準(zhǔn)備，包含操縱技巧和儀器設(shè)備等.2、避免用同一種辦法長時間頻頻試插，以免減輕損傷和并發(fā)癥的產(chǎn)生.3、在確保病人生命平安的前提下選擇適當(dāng)?shù)牟骞苻k法；①吸入麻醉誘導(dǎo)；②清醒氣管插管，充分表麻+適當(dāng)鎮(zhèn)靜.4、若插管失?。ㄓ捎诓∪瞬缓献?；器械不適合以及操縱者自己的原因），此時可選擇：①取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；②如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；③手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)"成立氣道".未預(yù)料到的困難氣道插管的處理原則首先應(yīng)保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2.按照喉鏡顯露情況判斷插管程度.叫人來輔佐.如果有較好的情況下（即指相當(dāng)有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操縱，而肌松較好時）直接喉鏡插管失敗時，可采取兩種處理辦法：①只要能維持病人正常通氣，則改用其他辦法；②可以使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管.5、注意事項：①切忌驚慌失措，不然會延誤處理問題的時機，只要保持病人有效通氣，便不會有生命危險.②若沒有其它插管的辦法，最理的辦法是幫助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢復(fù)后，再考慮清醒插管；③插管操縱應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，同時避免長時間行氣管插管.清醒插管技巧清醒插管成功的關(guān)頭，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善概略麻醉，不然，當(dāng)病人對咽部刺激反響活潑時，任何辦法插管都將有困難.1、病人準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，各類監(jiān)測，EKG、BP、P、SPO2、吸引裝置等.②插管準(zhǔn)備：對H級喉頭顯露困難，導(dǎo)管選擇同正常人，對于III級和W級者，導(dǎo)管選擇應(yīng)較正?；颊呒?xì)1號.準(zhǔn)備適合的口咽或鼻咽通氣道，不合型號的喉鏡片.局部麻醉：表麻醉藥：1%的丁卡因或4%利多卡因；鎮(zhèn)靜藥：適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥，可以減緩病人的恐懼，提高痛閾，使病人耐受氣管插管操縱.但應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)保存病人的意識狀態(tài)能夠配合操縱，并能保存自主呼吸和呼吸道通暢.一般可賜與氟哌啶0.04mg/kg,芬太尼1~1.5ug/kg.非清醒插管技巧1、采取非清醒插管的原因?qū)η逍巡骞軣o法耐受，以至于病人拒絕治療或保持治療；對開口受限，頸部僵硬，頭部前曲畸形等病理改動的病人；對14以下小兒，情緒緊張或神志不清又不合作的病人，從底子上拒絕或不克不及耐受清醒插管；麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)明氣管插管有困難的病人；各類新技巧在處理困難氣道方面的普遍應(yīng)用，如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管和經(jīng)氣管噴射通氣等.困難插管病人，插管成功前讓其喪失意識，主要顧忌是呼吸道阻塞和面罩給氧困難，只要能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管.2、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉用藥原則術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備同清醒茶社，應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡，應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等.麻醉用藥原則對于未完全掌握困難插管技能（如盲探插管）的住院醫(yī)師以及預(yù)計重度困難插管的病人（如III級喉頭顯露）和需要纖維喉鏡的病人，主要采取全憑靜脈和吸入麻醉.使麻醉深度達(dá)吞咽反射消失，而自主呼吸不受明顯影響，需要時停止麻醉的病人可很快清醒.對于熟練掌握會厭下盲探聲門的插管辦法，無面罩通氣困難，喉頭顯露為n?1級的困難插管辦法，可采取常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，于完全肌松方法下進(jìn)行插管，如果試插失敗和插管困難程度比預(yù)計的重，應(yīng)面罩給氧3’?5’,待自主呼吸恢復(fù)，改吸入麻醉或異丙酚麻醉插管.麻醉辦法：a、全憑靜脈麻醉：芬太尼1?2ug/kg,氟哌利多0.1mg/kg,2.5%硫噴妥鈉4mg/kg，遲緩靜注誘導(dǎo)，繼之在2’內(nèi)靜脈利多卡因4mg/kg作為負(fù)荷量，需要時賜與維持量：0.08%利多卡因，2ml/kg?min30’后改成1ml/kg?min，該辦法對咽喉刺激有較強的抑制作用.同時，不抑制呼吸中樞和呼吸肌，停藥后病人蘇醒快.b、靜吸復(fù)合，2.5%硫噴妥鈉或異丙酚2.5mg/kg，繼之利多卡因4mg/kg，按照病人反響面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉較淺，可再加吸入麻醉劑加深麻醉，應(yīng)用利多卡因，因為它對抑制喉痙攣等氣道反響有特異性的作用.插管辦法及其操縱要點1、直接喉鏡所有插管技巧中，直接喉鏡是麻醉醫(yī)師最為熟悉的辦法.操縱要點：①喉鏡操縱要正確，鏡片頂端一定要達(dá)到會厭谷，喉鏡柄上提.②病人頭部后仰滿意（所謂嗅花位）.③壓迫喉結(jié)，具體辦法：壓甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和舌骨，向其后向頭側(cè)移動，在90％的情況下，按壓喉結(jié)能使喉頭顯露明顯改良，使H級-I級，III級-II級，W級-III級.④氣管導(dǎo)管彎成一定的弧度，如魚鉤狀.⑤尋找氣流通過氣管導(dǎo)管的氣流聲（完全肌松氣管插管病人可用輕壓胸廓法聽氣流聲）.如能聽到氣流通過導(dǎo)管的聲音，便可推進(jìn)導(dǎo)管，多可使導(dǎo)管順利滑入聲門.如推送導(dǎo)管中遇到阻力，向左或向右輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管，多可使導(dǎo)管順利滑入聲門.⑥經(jīng)口左側(cè)氣管插管解決困難插管，用中號喉鏡從口腔左側(cè)放入，將舌體、舌根推向口腔左側(cè)，使用上磨牙作為支點，顯露會厭及聲門拔出氣管導(dǎo)管.⑦導(dǎo)管引管器的使用，引導(dǎo)器包含樹膠性導(dǎo)管探針和光索.2、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包含纖維支氣管鏡和纖維喉鏡.3、逆行性引導(dǎo)法.4、喉罩引導(dǎo)法.面罩不克不及通氣且氣管插管困難病人的處理上述急癥氣道產(chǎn)生率極低，大約為0.0001%~0.02%.1、食道氣道聯(lián)合插管.2、喉罩通氣.3、經(jīng)氣管噴射通氣，用大口徑靜脈套管針（614）,專用環(huán)甲膜穿刺針，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，高頻噴射呼吸機，麻醉機的快速充氧按鈕.4、氣管切口.結(jié)束語:困難插管