淺論手術(shù)治療浮肩損傷26例療效觀察

淺論手術(shù)治療浮肩損傷26例療效觀察【摘要】為探討浮肩損傷(FSI)的臨床特征及手術(shù)療效，對1998年8月-2007年12月收治行手術(shù)治療的26例FSI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果，26例患者術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪6～36個月，平均18個月，骨折復(fù)位良好，骨性愈合，按照Herscovici的肩關(guān)節(jié)的評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良12例，可3例，差1例。不穩(wěn)定性FSI使維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，非手術(shù)治療常難以恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，通過手術(shù)治療，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，牢固固定，可使肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】肩胛骨鎖骨手術(shù)治療內(nèi)固定不穩(wěn)定性浮肩損傷

浮肩損傷(FloatingshoulderInjury，F(xiàn)SI)通常是指肩胛頸骨折同時合并同側(cè)鎖骨骨折而造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體的損傷，是臨床上較少見的一種肩部雙重結(jié)構(gòu)被破壞的高能量損傷。臨床上對該類損傷的報道較少，在診斷與治療上尚有爭議［1-4］。我科自1998年8月-2007年12月采用手術(shù)治療不穩(wěn)定性浮肩損傷26例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

一般資料

本組男19例，女7例，年齡18～65歲，平均歲。左肩16例，右肩10例；骨折部位：26例均有肩胛骨頸部骨折，同時合并同側(cè)鎖骨干骨折19例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折5例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例；受傷原因：車禍傷19例，墜落傷6例，摔傷1例；合并顱腦損傷9例，肺挫傷并血(氣)胸13例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，骨盆骨折2例，臂叢神經(jīng)損傷1例；累及肩胛頸骨折部位、移位程度：肩胛骨解剖頸骨折2例，肩胛骨外科頸骨折24例；輕度移位(骨折分離移位＜10mm或成角畸形＜40°)15例，明顯分離移位(骨折分離移位＞10mm或成角畸形＞40°)11例。

手術(shù)方法

均采用切開復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定。在頸叢或高位硬膜外麻醉下，患者先取仰臥位，以骨折為中心，取鎖骨上直(或長弧形)切口，顯露骨折斷端(若有血管、神經(jīng)損傷時，即行探查術(shù))，解剖復(fù)位后，依據(jù)骨折類型選取合適長度的重建鋼板(或鎖骨鉤板)，根據(jù)鎖骨的特殊解剖外形塑形鋼板后置入并牢固固定；對有骨缺損者可取自體髂骨植骨。對肩胛骨骨折手術(shù)采用后側(cè)入路(或改良肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路)，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿肩胛下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸部。當(dāng)肩胛骨體部骨折難于顯露時，可沿肩胛骨內(nèi)緣向體部鈍性剝離岡下肌。將肩胛頸骨折下緣行解剖復(fù)位，重建鋼板預(yù)彎成肩胛骨外緣形狀，緊貼肩胛骨下緣固定。合并肩胛骨體部骨折者復(fù)位后用絲線縫合固定。術(shù)中注意保護肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。

術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎治療，患肢三角巾或前臂吊帶固定2～4周，術(shù)后疼痛緩解后即開始被動功能鍛煉，漸進(jìn)性地轉(zhuǎn)為主動鍛煉。術(shù)后5d內(nèi)，8、12周攝片復(fù)查。根據(jù)骨折愈合情況決定上肢負(fù)重時間及鋼板取出時間，鎖骨鉤板和無影響的肩胛骨鋼板可不予取出。

2結(jié)果

本組26例病人隨訪6～36個月，平均18個月，所有病人全部治愈，骨折復(fù)位良好，骨性愈合，無切口感染及深部感染，無鋼板、螺釘松動、斷裂，無肩關(guān)節(jié)畸形。按照Herscovici的肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：肩部不痛，恢復(fù)正常工作，活動不受限，外展肌力5級；良：肩部輕度疼痛，正常工作略有影響，活動稍有受限，外展肌力4級；可：肩部中度疼痛，正常工作較多影響，外展45°～90°，外展肌力3級；差：嚴(yán)重疼痛，不能工作，活動少于45°，外展肌力2級。本組病例優(yōu)10例，良14例，可2例。

3討論

不穩(wěn)定浮肩損傷多由高能量直接暴力所致，常合并其他重要器官的損傷。顱腦損傷后患者常出現(xiàn)意識或精神障礙；胸部損傷后常出現(xiàn)胸痛、呼吸障礙；四肢骨折后首先被發(fā)現(xiàn)的是肢體功能障礙。肩胛部肌肉較厚，鎖骨骨折常被疑為胸部疾病，因此，浮肩損傷早期極易被其它部位的損傷所掩蓋，或只單純明確浮肩損傷而遺漏其它的合并傷。本組26例患者，合并顱腦損傷9例，胸部外傷13例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，骨盆骨折2例，臂叢神經(jīng)損傷1例。其中6例患者合并全身多處損傷，因此對浮肩損傷患者應(yīng)詳細(xì)檢查，以防漏診、誤診，治療上首先是解決危及生命的顱腦或胸腹部損傷，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行骨折的治療。

鎖骨為上肢帶與軀干連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，其支撐作用和肌肉的附著以及與肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的連接，有利于肩胛帶、盂肱關(guān)節(jié)的活動及加強上肢帶的穩(wěn)定作用，當(dāng)鎖骨中遠(yuǎn)段骨折且同時合并同側(cè)肩胛頸骨折時，由于上肢帶失去鎖骨的骨性支撐懸吊作用，使得肩胛頸骨折移位進(jìn)一步加重且不穩(wěn)定，進(jìn)行手法復(fù)位外固定不能維持良好的位置，因此對于不穩(wěn)定性浮肩損傷多數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行手術(shù)治療［3-5］。以下情況可考慮為不穩(wěn)定性浮肩損傷的手術(shù)適應(yīng)證［3］：(1)骨折移位達(dá)5mm以上；(2)關(guān)節(jié)盂移位大于；(3)肩胛骨頸部骨折合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(4)合并神經(jīng)或血管損傷者。對于手術(shù)方法是單獨固定鎖骨干或肩鎖關(guān)節(jié)，還是同時固定肩胛骨，目前仍有爭議。陳德勝［5］等認(rèn)為移位的同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛骨頸部骨折是不穩(wěn)定的，應(yīng)行手術(shù)治療。肩胛骨周圍有較厚的軟組織覆蓋，肩胛骨骨折移位后手法整復(fù)常不能使移位的肩胛頸骨折復(fù)位，當(dāng)肩胛骨畸形愈合后，造成盂肱關(guān)節(jié)的前傾角和后傾角超過正常范圍，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位，因此恢復(fù)和維持肩胛骨骨折的力學(xué)穩(wěn)定，對維護盂肱關(guān)節(jié)和恢復(fù)肩部肌肉收縮的調(diào)節(jié)功能起著重要作用。本組26例患者均為不穩(wěn)定性浮肩損傷，骨折移位明顯，采取鎖骨、肩胛骨同時切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，便于護理，隨訪6～36個月，骨折全部愈合，無切口感染及深部感染，無鋼板、螺釘松動、斷裂，無肩關(guān)節(jié)畸形、疼痛及功能障礙，按照Herscovici的肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率%。

浮肩損傷術(shù)后的常見并發(fā)癥有［1，3-5］：(1)神經(jīng)損傷，主要為術(shù)中分離牽拉三角肌時四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)損傷及從肩胛骨上分離岡下肌時肩胛下血管神經(jīng)束損傷。(2)肩關(guān)節(jié)僵直，主要與術(shù)后固定時間較長、康復(fù)鍛煉滯后及術(shù)后創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)。(3)肩痛、彈響、骨化性肌炎等。本組患者術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥，功能恢復(fù)較好，僅出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵直1例，活動時疼痛1例。我們考慮手術(shù)并發(fā)癥的降低與術(shù)中解剖清楚、操作仔細(xì)、盡可能解剖復(fù)位牢固固定配合術(shù)后早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。骨折復(fù)位堅強固定后早日進(jìn)行康復(fù)活動是獲得良好功能的關(guān)鍵，每位患者需制定個體化綜合性康復(fù)方案。我們的方法是術(shù)后疼痛緩解后即開始輕微被動活動肩關(guān)節(jié)，以患者感到輕微疼痛為度，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，3周內(nèi)以被動活動為主，3周后開始加強主動活動。鍛煉時屈肘90°先前屈后伸，再內(nèi)收外展，然后仰臥位雙掌相對作鐘擺式練習(xí)活動。6周后開始上舉及對抗力量活動。經(jīng)過這樣的鍛煉大部分患者能獲得比較滿意的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

［1］EgolKA，ConnorPM，KarunakarMA，etal.Thefloatingshoulder：clinicalandfunctionalresults［J］.JBoneJointSurgAm，2001，83-A(8)：1188-1194.

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［3］黃長明，陳勇，王建雄，等.