偏頭痛的藥物治療進(jìn)展課件

偏頭痛的藥物治療進(jìn)展天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛診療中心馬文庭2021/3/101偏頭痛的藥物治療進(jìn)展天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛診療中心202偏頭痛概念臨床表現(xiàn)及認(rèn)識誤區(qū)發(fā)作類型急性偏頭痛處理流程藥物治療非藥物治療2021/3/102偏頭痛概念2021/3/102偏頭痛概念反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重頭痛慢性疼痛疾病通常為單側(cè)、搏動(dòng)性頭痛常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲和一系列的癥狀2021/3/103偏頭痛概念2021/3/103偏頭痛臨床表現(xiàn)及認(rèn)識誤區(qū)偏頭痛不是“偏側(cè)頭痛”？60%的偏頭痛為單側(cè)，40%為雙側(cè)偏頭痛不是“血管/神經(jīng)性頭痛”1988年即被國際淘汰卻在臨床中廣泛應(yīng)用導(dǎo)致擴(kuò)血管藥及神經(jīng)營養(yǎng)對癥藥物的不合理應(yīng)用偏頭痛的部位不只是“頭”除眉弓以上外，累及三叉神經(jīng)眼支和頸2-3神經(jīng)傳導(dǎo)通路偏頭痛的表現(xiàn)不只是“痛”先兆表現(xiàn)視覺前庭癥狀畏光/畏聲消化道癥狀自主神經(jīng)表現(xiàn)鼻竇炎雙側(cè)鈍痛壓迫感偏頭痛先查核磁凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行或核磁共振檢查2021/3/104偏頭痛臨床表現(xiàn)及認(rèn)識誤區(qū)偏頭痛不是“偏側(cè)頭痛”？2021/32021/3/1052021/3/105

偏頭痛的發(fā)作類型

國際頭痛新分類簡介3（2013β版）

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偏頭痛的發(fā)作類型

國際頭痛新分類簡介3（2013β版）

23基本結(jié)構(gòu)2021/3/1073基本結(jié)構(gòu)2021/3/107偏頭痛2021/3/108偏頭痛2021/3/1082013頭痛疾患的國際分類無先兆偏頭痛

2021/3/1092013頭痛疾患的國際分類無先兆偏頭痛

2021/2013頭痛疾患的國際分類典型先兆偏頭痛（）2021/3/10102013頭痛疾患的國際分類典型先兆偏頭痛（）202慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1011慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1011前庭性偏頭痛

眩暈：自發(fā)性或位置性眩暈。4070%的患者有位置性眩暈。由運(yùn)動(dòng)的視覺場景（交通、電影院）引發(fā)的視覺性眩暈。持續(xù)時(shí)間：差異很大，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時(shí)或數(shù)天。49%的患者持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)。1030%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。某些患者發(fā)作可能持續(xù)幾天、幾個(gè)月甚至幾年時(shí)間。發(fā)作時(shí)間：女性患者眩暈多發(fā)生在月經(jīng)期。眩暈與頭痛癥狀：可先于頭痛出現(xiàn)，成為偏頭痛先兆的表現(xiàn)；有些患者甚至從未出現(xiàn)頭痛。伴隨癥狀：閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、恐聲、畏光等常見。耳鳴、聽力下降不是主要表現(xiàn)。聽力下降通常為輕度，不是波動(dòng)性。誘發(fā)因素：過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動(dòng)、某些特定的食物（例如紅酒、谷氨酸鈉）。體力活動(dòng)可誘發(fā)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈。2021/3/1012前庭性偏頭痛

眩暈：自發(fā)性或位置性眩暈。4070%的患者2013國際頭痛疾患的分類（第三版）

,3（）前庭性偏頭痛2021/3/10132013國際頭痛疾患的分類（第三版）

,3急性頭痛的診斷流程2021/3/1014急性頭痛的診斷流程2021/3/1014防治原則2021/3/1015防治原則2021/3/1015

常見誘發(fā)因素中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）2021/3/1016

常見誘發(fā)因素中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）2021偏頭痛藥物治療特異性藥物非甾體類藥物預(yù)防性藥物2021/3/1017偏頭痛藥物治療特異性藥物2021/3/1017曲坦類藥物選擇性511D受體激動(dòng)劑特異性縮腦血管特異性硬腦膜抗炎作用抑制三叉神經(jīng)核興奮性特異性藥物治療2021/3/1018曲坦類藥物特異性藥物治療2021/3/1018偏頭痛特異性治療推薦2021/3/1019偏頭痛特異性治療推薦2021/3/1019偏頭痛非特異性藥物解熱鎮(zhèn)痛藥（）解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線藥物首選2021/3/1020偏頭痛非特異性藥物2021/3/10201聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類聯(lián)合。2應(yīng)盡早使用。3為避免發(fā)生藥物過量性頭痛（），應(yīng)每月使用日少于15，聯(lián)合用藥少于10天。解熱鎮(zhèn)痛藥（）使用注意2021/3/10211聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類聯(lián)合。解熱止吐和促胃動(dòng)力藥：治療伴發(fā)的惡心、嘔吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不僅治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療；肌注/靜推單用可緩解頭痛。應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用2021/3/10222021/3/1022苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者。阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)。甘露醇缺乏證據(jù)。2021/3/1023苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失藥物過度使用性頭痛

繼發(fā)性頭痛呈類偏頭痛樣或同時(shí)具有偏頭痛和緊張性頭痛性質(zhì)的混合性頭痛頭痛發(fā)生與藥物相關(guān)藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化頭痛在藥物停止使用后2個(gè)月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式對預(yù)防性治療措施無效藥物過度使用頻繁且規(guī)律，如每月或每周有固定天數(shù)每月規(guī)律服用麥角胺，曲坦類、阿片類或上述藥物聯(lián)合使用》10天或止痛藥單用或與麥角胺、曲坦類、阿片類合用》15天。連續(xù)3個(gè)月以上。

頭痛242023/10/62021/3/1024藥物過度使用性頭痛

繼發(fā)性頭痛頭痛242023/10/急性期治療藥物的選擇和使用原則根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定。“階梯法”，即發(fā)作時(shí)均首選類藥物，若治療失敗再加用特異性藥物?！胺謱臃ā保陬^痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用類藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價(jià)指標(biāo)對療效進(jìn)行評估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物。特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天2021/3/1025急性期治療藥物的選擇和使用原則根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既預(yù)防性藥物治療2021/3/1026預(yù)防性藥物治療2021/3/10262021/3/10272021/3/1027預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則充分的溝通。根據(jù)個(gè)體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)情況選藥。應(yīng)首選證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥物可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方才考慮使用二線或三線藥物。應(yīng)單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。觀察期4-8周。記頭痛日記評估療效。發(fā)作頻率降低50%以上為有效。有效的治療需持續(xù)6月。再次頻繁可再用。若預(yù)防性治療無效，且患者未有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。2021/3/1028預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則充分的溝通。