淺論小腸多發(fā)憩室致腸梗阻1例

淺論小腸多發(fā)憩室致腸梗阻1例

【關(guān)鍵詞】憩室;小腸;腸梗阻

患者男，54歲。因“反復(fù)發(fā)作腹部疼痛二月伴疼痛加重腹脹12小時(shí)”入院。既往無手術(shù)及外傷史。查體：T℃、P80次/分、R22次/分、Bp130/80mmHg。痛苦貌，消瘦，神智清，扶入病房，腹部膨隆，不均勻?qū)ΨQ，見腸型，腹壁淺靜脈無擴(kuò)張，腹部軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，中腹部叩診呈鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：×109/L，N%：72%，RBC：×1012/L，大便隱血實(shí)驗(yàn)(-)，上腹部CT平掃示：肝門及腹膜后未見異常腫大的淋巴結(jié)。左上腹區(qū)見腸管及腸系膜“漩渦征”，右上腹區(qū)小腸擴(kuò)張積氣。診斷：腸梗阻，空腸回腸扭轉(zhuǎn)。向其家屬交代病情，建議行剖腹探查術(shù)，患者同意。在硬麻下行剖腹探查術(shù)，取右腹部探查切口約8cm，見腹腔無滲液，回腸逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°近端回腸明顯擴(kuò)張，小腸系膜水腫明顯，遠(yuǎn)端空虛，予回腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位松解，距回盲部約60cm處小腸系膜對(duì)側(cè)見大小不等小袋狀憩室樣突出，大有4cm×3cm，小約2cm×1cm大小，數(shù)十枚，病變小腸長(zhǎng)約1米。十二指腸、大腸未見憩室樣突出，憩室無出血、穿孔等。遂決定行小腸部分切除，小腸端端吻合術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后痊愈出院。病理示：大體切除腸管一段110cm×5cm×5cm，剖開間斷性見11枚小袋狀突出，壁厚約cm，診斷：小腸多發(fā)憩室。

討論小腸憩室主要是指由于腸腔內(nèi)壓力的影響，腸壁薄弱處向外膨出而形成的盲囊，或者因胚胎期卵黃管回腸端未閉而形成的麥克爾憩室。是一種較常見的消化道疾病，多見于十二指腸，以十二指腸降部憩室最多見，少數(shù)見于空腸，極少數(shù)見于回腸。隨著年齡增大而增多，常在Treitz韌帶附近，大小不一，直徑從幾毫米到十幾厘米不等，大多數(shù)憩室位于腸系膜側(cè)[1]。這些部位的腸壁有胰膽管或腸系膜動(dòng)脈通過，局部較薄弱。進(jìn)入腸壁的動(dòng)脈在空腸上段較粗，往下變細(xì)，到回腸下段又變粗。通過腸壁的管道越粗，該處腸壁也越弱，是憩室多位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)、空腸上段、回腸下段、并位于腸系膜緣的原因。這類憩室的壁主要由黏膜、黏膜下層及漿膜層組成，平滑肌極少或無。

小腸憩室一般并不引起臨床癥狀，但有部分憩室會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至是急腹癥。癥狀的產(chǎn)生與憩室及其出口的大小、位置、腸腔內(nèi)壓力，細(xì)菌滋生等因素有關(guān)。大憩室容易產(chǎn)生局部壓迫。憩室口通常較大，但如出口狹窄則排空困難，容易引起細(xì)菌滋生并繼發(fā)盲襻綜合征，甚或引起感染，發(fā)生憩室炎、糜爛、出血、穿孔可能等。由于憩室大小、位置不同、并發(fā)癥各異，臨床表現(xiàn)多樣，易引起誤診。

小腸憩室的診斷：憩室術(shù)前常規(guī)檢查主要靠鋇餐、腹部CT，小腸鏡對(duì)小腸憩室的診斷也是一種行之有效的檢查手段，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，99mTc閃爍掃描檢查是目前最有效的檢查方法。十二指腸憩室經(jīng)內(nèi)鏡下ERCP檢查大多均能確診。而空回腸憩室的臨床表現(xiàn)無特異性，并發(fā)癥多樣，加上檢查方法不多，術(shù)前診斷遠(yuǎn)比十二指腸憩室的診斷困難。小腸憩室無系膜而位置多不固定，易誤診為其他急腹癥。如位于右下腹，易誤診為急性闌尾炎，有時(shí)憩室扭轉(zhuǎn)且腹痛位于右上腹時(shí)易誤診為急性膽囊炎。因此，對(duì)于那些原因不明的惡心嘔吐、腹痛、腹脹、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道出血、梗阻的患者，應(yīng)考慮到空回腸憩室的可能。

本例原發(fā)性小腸多發(fā)憩室致腸梗阻病例在臨床上十分少見，患者術(shù)前未確診，在出現(xiàn)腸梗阻后才術(shù)中診斷小腸憩室病，此例患者反復(fù)發(fā)作腹部疼痛二月，多次就診，擬診“腹痛待查，胃腸炎”予對(duì)癥治療，癥狀緩解后，未進(jìn)一步全面檢查，最終因腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻剖腹探查確診。出現(xiàn)誤診原因：(1)了解病史，體格檢查不仔細(xì)，不全面。(2)每次擬診“腹痛待查，胃腸炎”予對(duì)癥治療癥狀緩解后，未進(jìn)一步全面檢查，延誤治療，加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)小腸多發(fā)性憩室不典型，缺少早期體征及有效檢查手段。

預(yù)防措施：(1)要全面了解病史及病情進(jìn)展情況和變化特點(diǎn)。全面詳細(xì)的體格檢查。(2)腹部CT，小腸鏡對(duì)小腸憩室是一種行之有效的檢查手段，可以確診，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡探查也是一種安全有效的檢查手段。同時(shí)可以手術(shù)處理憩室。(3)原發(fā)性小腸多發(fā)憩室早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診。當(dāng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、穿孔、腸梗阻等)時(shí)，剖腹探查才確診。這就要求加強(qiáng)此病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，掌握其變化特點(diǎn)，減少誤診，提高確診率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

小腸憩室無臨床癥狀者不需要治療，小腸憩室大部分可予以內(nèi)科保守治療，其目的是緩解癥狀并防止并發(fā)癥的發(fā)生。以膳食療法為主，增加粗纖維素不僅能增加食糜體積，降低腸腔內(nèi)壓，且能緩解癥狀，合并憩室炎或盲襻綜合征者宜抗菌治療。并發(fā)出血、腸梗阻或穿孔者，均應(yīng)手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，

PasztorE，MikitaJ，GyoryF，etofMeckeldiverti