小兒急性腎小球腎炎課件

急性腎小球腎炎

（AcuteGlomerulonephritis，AGN）

.急性腎小球腎炎

（AcuteGlomerulonephr1臨床表現(xiàn)概述病因及發(fā)病機制病理

治療及預后診斷和鑒別診斷.臨床表現(xiàn)概述病因及發(fā)病機制病理治療及預后診斷和鑒別診斷.2一、概述急性腎小球腎炎,簡稱急性腎炎。急性起病,多有前驅感染,臨床以血尿、水腫、少尿、不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全為主要臨床表現(xiàn)。分為鏈球菌感染和非鏈球菌感染。兒童多數(shù)鏈球菌感染后所致，稱為急性鏈球菌感染后腎炎（acutepost-streptococcalglomerulonephritis，APSGN）(90%)。一年四季均發(fā)病，秋冬季節(jié)為高峰。5～14歲多見，男女之比約為2:1。.一、概述急性腎小球腎炎,簡稱急性腎炎。.3二、病因（熟悉）1.細菌：常見A組β溶血性鏈球菌

(GroupAbetahemolyticstreptococcus)。上呼吸道感染、扁桃體炎最常見；膿皮病皮膚感染次之。2.病毒:柯薩奇病毒和EB病毒、HBV等。3.其他:肺炎支原體、瘧原蟲等。.二、病因（熟悉）1.細菌：常見A組β溶血性鏈球菌.4三、發(fā)病機制（熟悉）循環(huán)免疫復合物（CIC）學說：鏈球菌菌株抗原與機體產(chǎn)生抗體在血循環(huán)中形成CIC，隨血流至腎，停滯于腎小球；原位免疫復合物形成學說：機體產(chǎn)生抗體與腎內抗原形成原位免疫復合物；自身免疫學說：某些鏈球菌神經(jīng)氨酸苷酶與機體IgG結合，改變其免疫原性，產(chǎn)生自身抗體或免疫復合物。

.三、發(fā)病機制（熟悉）循環(huán)免疫復合物（CIC）學說：.5①誘發(fā)自身免疫②形成CIC③IC腎小球局部免疫炎癥反應毛細血管內增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質容量↑循環(huán)負荷↑水腫高血壓血尿、蛋白尿、管型尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株抗原成分

三、發(fā)病機制（熟悉）.①誘發(fā)自身免疫②形成CIC③IC腎小球局部免疫炎癥反應毛細血6四、病理（熟悉）光鏡：腎小球表現(xiàn)彌漫性、增生性和滲出性病變；腎小球增大，腫脹，內皮和系膜細胞增生；稱“毛細血管內增生性腎小球腎炎”。電鏡：基底膜上皮細胞下電子致密物沉積，呈圓頂狀“駝峰狀”分布。免疫熒光：

腎小球毛細血管袢和系膜區(qū)可見纖細或粗顆粒狀IgG和C3沉積。.四、病理（熟悉）光鏡：.7毛細血管內增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內皮（E）和系膜（M）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年四、病理（熟悉）.毛細血管內增生性腎小球腎炎本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主8PASM-HE染色×400正常PASM染色×100ECPGN四、病理（熟悉）.PASM-HE染色×400正常PASM染色×1009Masson×1,000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump）

四、病理（熟悉）.Masson×1,000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎四、10IF×400IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積四、病理（熟悉）.IF×400IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光11EM×10000在腎小球基底膜外側見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰四、病理（熟悉）.EM×10000四、病理（熟悉）.12五、臨床表現(xiàn)（掌握）1、前驅感染2、典型表現(xiàn)3、嚴重表現(xiàn)4、非典型表現(xiàn).五、臨床表現(xiàn)（掌握）1、前驅感染.13五、臨床表現(xiàn)（掌握）1、前驅感染

90%有鏈球菌前驅感染，呼吸道和皮膚感染為主；經(jīng)1～3周無癥狀的間歇期而急性起病l;呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1～2周（10天）;皮膚感染至腎炎發(fā)病約2～3周（20天）。.五、臨床表現(xiàn)（掌握）1、前驅感染.142、典型表現(xiàn)水腫

70%水腫，累及眼瞼及顏面部，重者2~3天遍及全身，呈非凹陷性。血尿

50％～70％肉眼血尿，呈茶色或洗肉水，持續(xù)1~2周轉為鏡下血尿。蛋白尿

不同程度蛋白尿，持續(xù)時間短。高血壓30％～80％病例有高血壓。尿量減少五、臨床表現(xiàn)（掌握）.2、典型表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（掌握）.15

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性典型表現(xiàn)——水腫五、臨床表現(xiàn)（掌握）.最早出現(xiàn)和最常見的癥狀典型表現(xiàn)——水腫五、臨床表現(xiàn)（掌握16

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）典型表現(xiàn)——血尿五、臨床表現(xiàn)（掌握）.肉眼血尿鏡下血尿典型表現(xiàn)——血尿五、臨床表現(xiàn)（掌17

血壓（mmHg）學齡前

>120/80學齡兒

>130/90

高血壓判斷典型表現(xiàn)——高血壓五、臨床表現(xiàn)（掌握）.血壓（mmHg）18水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400～500<200幼兒500～600<200<30～50學齡前600～800<300學齡兒800～1400<400單位：ml五、臨床表現(xiàn)（掌握）.水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡193、嚴重表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血：水、鈉潴留使血容量增多所致循環(huán)負荷過重，表現(xiàn)為循環(huán)充血。類似心力衰竭表現(xiàn)。高血壓腦?。河捎谀X血管痙攣，導致缺血、缺氧與血管擴張致腦水腫。表現(xiàn)血壓驟升，頭痛、嘔吐、失明，驚厥和昏迷等。急性腎功能衰竭：尿量減少，出現(xiàn)暫時性氮質血癥、電解質紊亂和代謝性酸中毒。五、臨床表現(xiàn)（掌握）.3、嚴重表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（掌握）.204、非典型表現(xiàn)無癥狀性:

僅有鏡下血尿或補體C3降低，無臨床表現(xiàn)。腎外癥狀性:以水腫和高血壓起病，有嚴重循環(huán)充血或高血壓腦病，尿改變輕微，有鏈球菌感染和補體C3降低。腎病綜合征表現(xiàn):

以急性腎炎起病，有水腫和蛋白尿，輕度低蛋白血癥和高膽固醇血癥。類似腎病綜合征。五、臨床表現(xiàn)（掌握）.4、非典型表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（掌握）.21六、實驗室檢查（掌握）(一)尿液檢查

尿沉渣紅細胞﹥5個/HP；紅細胞++～+++；尿蛋白+～+++；見透明、顆粒和紅細胞管型。(二)血常規(guī)檢查

有輕度貧血；白細胞輕度升高或正常。(三)腎功能檢查

血尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低。.六、實驗室檢查（掌握）(一)尿液檢查.22（四）鏈球菌感染免疫學檢查1、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)，簡稱

抗“O”：

70％ASO增高，1~2周升高，3~5周高峰，3~6月恢復正常。鏈球菌感染的證據(jù)。2、抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)

在咽炎陽性率較高。3、抗脫氧核糖核酸酶抗體(ANDase–B)、抗透明質酸酶(A-Hase)

在皮膚感染陽性率高。六、實驗室檢查（掌握）.（四）鏈球菌感染免疫學檢查六、實驗室檢查（掌握）.23（五）血清補體

80％～90%血清補體C3降低；6~8周恢復正常，94%至第8周恢復正常。（六）血沉增快

提示腎炎病變活動，2~3月恢復正常，血沉正常，可上學。

六、實驗室檢查（掌握）.（五）血清補體六、實驗室檢查（掌握）.24七、診斷（掌握）病前1~3周有鏈球菌感染史；三大癥狀：水腫、血尿、高血壓；尿檢查：有紅細胞、蛋白和管型；三大檢驗：血沉快（ESR↑）抗“O”高（ASO↑）補體低（C3↓）.七、診斷（掌握）.25八、鑒別診斷（了解）1、其他病原體感染后腎炎：多種病原體引起，從感染灶和各自的臨床特點相鑒別。2、IgA腎?。喊l(fā)作性肉眼血尿，上呼吸道感染后1~2日出現(xiàn)血尿；無水腫和高血壓，血C3正常，須腎活檢證實。3、慢性腎炎急性發(fā)作：

既往腎炎史不詳，無明顯感染史，有貧血、高血壓、氮質血癥，尿比重低且固定，尿以蛋白增多為主。.八、鑒別診斷（了解）1、其他病原體感染后腎炎：.264、特發(fā)性腎病綜合征：

具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎，需要鑒別?；純杭毙云鸩?，有鏈球菌感染的證據(jù)，C3下降，考慮急性腎炎。5、繼發(fā)性腎炎：

紫癜性腎炎狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎等。八、鑒別診斷（了解）.4、特發(fā)性腎病綜合征：八、鑒別診斷（了解）.27九、治療（掌握）1、休息

急性臥床休息2～3周，直到肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，下床輕微活動；血沉正常上學，避免體力活動。尿常規(guī)正常后恢復體力活動。2、飲食

水腫和高血壓應限制鈉鹽及水，氮質血癥限制蛋白質，可給予優(yōu)質動物蛋白。3、抗感染

有感染時用青霉素10～14天。.九、治療（掌握）1、休息.284、對癥治療（1）利尿：氫氯噻嗪1～2mg/kg.d,分次口服；呋塞米(速尿)1～2mg/kg.次,靜脈用藥。（2）降壓：硝苯地平0.25mg～1mg/kg.d,分次口服；卡托普利0.5mg～5mg/kg.d,分次口服；兩藥交替降壓效果更佳。九、治療（掌握）.九、治療（掌握）.295、嚴重循環(huán)充血的治療

（1）糾正水鈉潴留，使用呋塞米（速尿）注射；（2）如肺水腫:硝普鈉1ug/kg.min，小于8ug/kg.min；

（3）難治病例：采用腹膜透析和血液透析九、治療（掌握）.5、嚴重循環(huán)充血的治療九、治療（掌握）.306、高血壓腦病的治療

應止驚、降壓治療，首選硝普鈉。7、急性腎功能衰竭治療

利尿，糾酸，透析治療。九、治療（掌握）.6、高血壓腦病的治療九、治療（掌握）.31急性腎炎急性期預后好；95%以上病例能完全恢復，小于5%病例持續(xù)尿異常，死亡1%以下。主要死因急性腎功能衰竭。減少呼吸道和皮膚感染是防治的根本。十、預后（了解）.急性腎炎急性期預后好；十、預后（了解）.32選擇題1．急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)有：A、血尿,水腫,高血壓，程度不等腎功能損害B、水腫，蛋白尿，高血壓，少尿C、少尿，血尿，蛋白尿，低蛋白血癥D、高血壓，水腫，少尿E、血尿，少尿，水腫.選擇題1．急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)有：.332．急性腎炎水腫多由何處開始：A眼瞼B面部C踝部D脛骨前E腰部.2．急性腎炎水腫多由何處開始：.343．急性腎炎血液化驗改變意義較大的是：A抗鏈球菌溶血素O增高（ASO）B血沉增快C輕度貧血D血總補體及C3下降E末梢血白細胞增高.3．急性腎炎血液化驗改變意義較大的是：.354．急性腎炎伴嚴重循環(huán)充血治療重點是：A限制水鹽入量，注射強利尿劑B限制水鹽入量，注射快速洋地黃C鎮(zhèn)靜，給氧，注射西地蘭D靜脈注射毒毛旋花子甙KE以上都不是.4．急性腎炎伴嚴重循環(huán)充血治療重點是：.365.急性腎炎正確治療是：

A臥床休息8周以上B無鹽飲食至蛋白尿消失C低蛋白飲食4周以上D有感染灶應用青霉素10～14天E血壓正常可以上學.5.急性腎炎正確治療是：.376急性腎炎合并高血壓腦病首選藥物是：A硝普鈉B硝苯地平C卡托普利D呋塞米E硫酸鎂.6急性腎炎合并高血壓腦病首選藥物是：.387．7歲小兒，浮腫4天，尿少，濃茶樣，頭暈，嘔吐，血壓170/120mmHg，血尿素氮6.4mmol/L(18mg/dl)，尿蛋白（+），紅細胞50個/HP，顆粒管型0~1個/HP，診斷：A腎炎性腎病B急性腎炎、高血壓腦病C急進性腎炎D慢性腎炎E急性腎炎、急性腎衰.7．7歲小兒，浮腫4天，尿少，濃茶樣，.39簡答題1、急性鏈球菌感染后腎炎的診斷依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：急性起病，有前驅感染，呼吸道或皮膚感染為主；具備血尿、水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等特點，尿蛋白+-+++，透明、顆粒、紅細胞管型，明顯少尿時血尿素氮、肌酐升高，可診斷為急性腎炎。（2）鏈球菌感染依據(jù)：急性期血清ASO升高，補體C3降低，抗雙磷酸吡啶核苷酸酶，抗脫水氧核糖核酸酶B，抗透明質酸酶滴度升高，血沉加快，白細胞稍高或正常。.簡答題1、急性鏈球菌感染后腎炎的診斷依據(jù)：.402、簡述急性腎炎的典型表現(xiàn)及嚴重表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少；嚴重表現(xiàn)：（1）嚴重循環(huán)充血：呼吸急促，肺部有濕羅音，端坐呼吸，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，心臟擴大，肝大，水腫加劇。（2）