病例討論低鈉血癥的診斷與治療課件

病例討論低鈉血癥的診斷與治療病例討論低鈉血癥的診斷與治療病例討論低鈉血癥的診斷與治療低鈉血癥患者葉x,男性,81歲,因“雙下肢活動不利,伴言語不利5月于2014-07-0111:00入院?，F(xiàn)病史:患者今年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體活動不利,伴言語不利,查頭顱MRI示:雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠新鮮梗塞。在我院給予活血化瘀,改善腦循環(huán)等治療,癥情穩(wěn)定后出院,遺留右側肢體乏力,言語欠清。數(shù)月來一直在各醫(yī)院行針灸、推拿等康復治療,病情有所改善。6月22日家屬攙扶拄拐行走時不慎跌倒,致四肢肌力下降,行頸椎CT提示頸髓變性;予頸托制動,激素、甘露醇、七葉皂苷鈉、神經(jīng)修復劑等治療。07-01由針灸科出院收入本病區(qū)進一步治療。江澤民曾說過：“創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂，是國家興旺發(fā)達的不竭動力。知識創(chuàng)新意識對21世紀的發(fā)展至關重要”。創(chuàng)新具體體現(xiàn)于社會群體中每個個體中，應該是創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力為一體的創(chuàng)新人才。只有創(chuàng)新人才、創(chuàng)新隊伍、創(chuàng)新群體，才能振興民族創(chuàng)新，才稱為國家的希望所在。作為實施素質教育的重點，創(chuàng)新教育倍受幼兒園的重視。多項研究表明，創(chuàng)新能力與其它能力一樣，存在著遞減法則，開發(fā)得越早，其發(fā)展?jié)摿υ酱?，因而人的?chuàng)新能力大小，很大程度上取決于早期開發(fā)。如何在幼兒園開展創(chuàng)新教育，據(jù)我認為應從以下幾個方面著手。一、樹立與現(xiàn)代教育理念一致的幼教觀教育的各項變革最終都是通過教師來完成，而教師的教育觀念則是引起教師行為的最直接因素。在諸多教育觀念中，教師自身觀念在實施幼兒創(chuàng)新教育中顯得尤為重要。創(chuàng)新教育是傳統(tǒng)教育所欠缺的，傳統(tǒng)教育認為，循規(guī)蹈矩、老實聽話、少說少動、馴服馴從等，按老師要求規(guī)定去行事的就是好孩子。而一些好奇、好問、好動的孩子則被稱為“調皮”、“搗亂，而加以限制訓斥。不顧幼兒的需求從而忽視幼兒的個體性及主體性，幼兒整天被老師牽著鼻子走，培養(yǎng)模式既機械又單一。在某所幼兒園一次音樂節(jié)奏觀摩課上，當教師出示五線譜音符問幼兒這像什么？幼兒們積極性都很高，紛紛回答：像“勺子”、像“氣球”、像“蝌蚪”…，正在大家為幼兒們豐富的想象力而感到高興時，教師卻反問一句，這像“蝌蚪嗎？結果再沒有幼兒敢回答像什么，活躍的思維一下子被扼殺。原因只有一個：教師想要的答案是幼兒說出像豆芽。因此，在舊教育觀念影響下，教學方法普遍采用灌、統(tǒng)、管。在日益重視素質教育的今天，樹立與現(xiàn)代教育觀念一致的幼教觀非常重要，重視創(chuàng)新意識培養(yǎng)應該放在首位，教師要對幼兒回答的問題給予肯定與認同，鼓勵并及時發(fā)現(xiàn)他們的小發(fā)現(xiàn)。小創(chuàng)造的火花，是有力保護孩子創(chuàng)造力的萌芽。二、創(chuàng)造和諧、寬松、民主的教育環(huán)境自由、寬松、民主和諧的氛圍，能夠最大限度地發(fā)揮幼兒的自由創(chuàng)造的才能，幼兒和教師建立平等、尊重、信任、和諧的師生關系。創(chuàng)造民主和諧的教育與活動環(huán)境，能夠有效地激發(fā)幼兒主動，積極參與學習和活動的過程。外部的束縛過多與壓力過多，幼兒便會很少獨立自主，心理自由。這樣就限制了幼兒創(chuàng)造性潛能的發(fā)揮。有的幼兒好奇心強，想象大膽，在他們充滿稚氣與童真的想象中，創(chuàng)造性能若隱若現(xiàn)，教師要善于發(fā)現(xiàn)和精心培養(yǎng)。當幼兒的想法稀奇古怪超越客觀事實時，當他們的描述與實際情況有出入時，當他們手舞足蹈自編自唱、亂涂亂畫而興致勃勃時，教師切不可以用成人固定的思維模式去限制他們或者盲目否定。有這樣一則故事：在某次美術活動中，幼兒畫想象畫，結果是有的將眼睛畫成藍色，把太陽畫成綠色，還有個小女孩畫了一個三條腿的男人…當老師問她為何要畫個三條腿時，她慢條斯理地說：“我的爸爸在美國，我好想他，盼他快點回來，所以我就多畫了一條腿?！碑敃r老師就當全班同學的面夸她：你真聰明！教師敏感地捕捉到幼兒創(chuàng)造思維的閃光點并加以科學的引導。這種情形下，幼兒更易得到充分的尊重和信任，得到充分表現(xiàn)自己的認識情感和思想的機會，使幼兒消除依賴和膽怯的心理，能夠積極主動地參與到活動中，進行積極地思考、積極地探索，逐步形成探求創(chuàng)新的心理和以一種創(chuàng)新的精神來看與思考問題。三、樹立與現(xiàn)代教育相適應的職業(yè)觀和角色觀當教師的角色不再限于文化的傳播者；隨著人類文明的進步和社會的發(fā)展，使教師的角色發(fā)生了變化。課堂的管理者、教學的組織者，且還應是激勵者、表演者、支持者、引導者、參與者、促進者和交往者，更應成為教育工作的創(chuàng)新者。決策者、研究者、學習者、協(xié)調者和心理學工作者等。教師應該是全面發(fā)展的楷模，成為集眾多角色于一身的角色，為幼兒創(chuàng)新教育提供可能。教師的職業(yè)不再是僅有文化或者勝任便可，教師必須是楷模是榜樣，必須具備良好的職業(yè)道德。有專家認為；“教師要把學生造成什么人，自己就應是這種人?！苯處煶陨碜鲃t、為人師表外，還要忠于職守，有強烈的事業(yè)心和責任感，熱愛幼教事業(yè)。具體表現(xiàn)對幼兒有足夠的愛心和耐心，尊重幼兒。注重師幼互動的價值觀念，善于用各種適應的方法接觸及引導幼兒，實行雙向交流溝通，讓幼兒對教師親近、信服，這樣才會容易接受教育。才敢流露自己的自尊、感情、自信，敢于思考、敢說、敢問，使幼兒有一定的創(chuàng)造性。反之，教師的方法簡單、粗暴、主觀、甚至苛刻，只有命令，重視權威，不講道理，不許違抗，缺乏愛心與耐心，這樣會因為幼兒害怕老師而服從，往往對老師回避。干事縮手縮腳，有的甚至對老師產(chǎn)生憎恨及厭惡，時間一長幼兒的獨特意識隨之消失。四、創(chuàng)建新型的教學方法和教學模式隨著科學技術的發(fā)展，社會文明進步，社會的競爭激烈，對幼兒發(fā)展提出更新的要求。然而；以往的教學方法與教學模式和與現(xiàn)代教育發(fā)展不相適應，教學方法死板、教學模式單一。分科教學，集體授課比例大。課堂都會被教師所控制，幼兒不是聽老師講，就是回答老師提出的問題，教學方法生硬死板，嚴重影響了幼兒的創(chuàng)新思維發(fā)展。只有創(chuàng)建新型的教學模式和方法，才能使幼兒的創(chuàng)新能力得到普遍發(fā)展。將分科教學改為整合課程，可多學科綜合，即：多個學科，共用主題，順序展開，學科教學，結合為本。即：圍繞主題，學科共通點，解決問題，較具整合性，過程為本。將集體教學改為個別，小組和集體相結合的靈活方式，充分體現(xiàn)師幼互動價值。生成課程和預成課程相結合，及時解決幼兒提出的新問題，注重對幼兒多能力的培養(yǎng)。在組織活動時，教師應該為幼兒提供更多的創(chuàng)造機會，激勵幼兒用不同的想法去解決不同的問題?？朔床烤桶?、死啃書本、照葫蘆畫瓢、教條主義的傾向。把幼兒的創(chuàng)新發(fā)展放在首位，構建對幼兒創(chuàng)新能力發(fā)展具有價值觀念的適合幼兒特點的教學模式。五、建立新型課程評價體系幼兒園課程是個從理論到實踐，經(jīng)過評價再到實踐的動態(tài)整體。在這個整體中，評價起著檢測、判斷、矯正、反饋的中介作用。目前的評價方式，已經(jīng)在觀念和評價標準上有所改進和創(chuàng)新，但與創(chuàng)新教育、創(chuàng)新成果所要求的評價體系相比，還相差甚遠，這便是許多教師在實施創(chuàng)新教育時縮手縮腳的根本原因。教師在組織教學活動當中，怕幼兒亂說、亂動，教學結果差等，教師來回反復地說教，幼兒卻一直處在被動位置。因此，管理者、教育評價者一邊鼓勵教師大膽創(chuàng)新；另一邊又以狹隘的教學結果作為課程評價的唯一標準與手段。兩者之間的矛盾促使創(chuàng)新教育流于形式，并直接影響幼兒園創(chuàng)新教育的實施。目前必須建立新的課程評價體系，以更好更快地推進創(chuàng)新教育的開展。實施幼兒創(chuàng)新教育，必須圍繞培養(yǎng)具有豐富創(chuàng)新素質的完整幼兒這一總目標，改變傳統(tǒng)觀念與行為，建立適于幼兒創(chuàng)新發(fā)展的學前教育觀念、課程教材、教育內(nèi)容、教學方法、教學手段和教育評價，才能取得應有的效果。隨著素質教育的全面實施和基礎教育課程改革的推進,德育工作正逐漸為教育工作者所重視。但由于長期以來在教育評價方面的偏頗,德育教育雖有目標,卻無市場;雖有沖動,卻無行動;雖有眼前,卻無將來。應試教育代替了素質教育,片面教學代替了全面教育,“轟轟烈烈”搞德育,“扎扎實實”搞智育的現(xiàn)象屢見不鮮,學科德育滲透流于形式,以至于在教學實踐中,學科教學與德育教育無法有機融合,這也使得學科教學的德育效果差強人意。目前,國家正在制定教育的中長期發(fā)展規(guī)劃。教育的德育功能再次引起大家的重視,德育的建設顯得格外突出。如何在學科教學中有效實施德育滲透,是我們每位教師在理論和實踐上都值得探討的問題。應如何在學科教學中有效實施德育滲透呢?各學科教學的內(nèi)容、手段及遵循的規(guī)律都帶有各自學科的特殊性,因此,德育滲透方式不應千篇一律,應具體問題具體分析。但在學科教學中實施德育滲透時,也要堅持做到以下兩個方面。一、恰當尋找學科教學中德育滲透點任何學科的內(nèi)容,無論是社會科學、自然科學還是其他學科教材中都蘊含著德育素材,都體現(xiàn)科學性和思想性的統(tǒng)一。但是,學科教材在其內(nèi)容的選擇和體系的編排上都有其學科本位的邏輯取向。這就決定了其蘊含的德育因素往往是以一種隱性的狀態(tài)而存在的,需要教師具有較強的德育滲透意識和水平,將學科中的隱性德育因素轉化為顯性的明確的德育目標。要把德育滲透于學科教學之中,就要根據(jù)學科實際,深入挖掘教材中的思想教育因素,找到學科知識點和德育思想點的統(tǒng)一,把知識教學與思想教育有機地結合起來。不過,需要提醒的是,并不是所有的學習內(nèi)容都有顯而易見的德育滲透點。一堂計算課,德育滲透點就應是“實事求是”,落腳于認真準確上。思維訓練課的德育滲透點就應體現(xiàn)在思維的品質上。也就是說知識本身就是德育的一部分。德育思想既可以存在于學科知識中,又可以體現(xiàn)于知識外的“教和學的過程”中。除了教學內(nèi)容外,教師、教學形式和教學過程等教學的其他諸要素也都具有德育性。通過訴諸以端莊的儀表、宏富的學識、嚴謹?shù)淖黠L、敬業(yè)的精神和高尚的品格等為表象特征的教師形象;民主、平等的教學組織形式以及積極主動、合作互動的教學過程,教學無時無刻不在對學生的道德發(fā)展產(chǎn)生積極的正面影響?？梢?學科教學中的德育滲透,不是涇渭分明的,不是僅在某個或某幾個環(huán)節(jié)中的滲透,而是水乳交融地體現(xiàn)在教學全過程之中的滲透。二、注意因勢利導,淡化德育痕跡學科教學滲透德育,一定要按學科自身的教學特點,結合每一節(jié)課的具體內(nèi)容,自然地在課堂教學中滲透德育,切不可牽強附會,生搬硬套的硬性滲透,不要因為強調把德育放在首位,就非得在每一節(jié)課都戴一頂?shù)掠懊弊印?或裁一條德育“尾巴”。有效的德育是在不知不覺中完成的。教師在主觀上必須要有在學科教學中進行德育的強烈意識,但在教學過程中,教師卻要盡量地淡化德育痕跡,隱蔽自己的德育意圖。蘇霍姆林斯基說過:“教育者的教育意圖越是隱蔽,就越是能為教育的對象所接受,就越能轉化成教育對象自己的內(nèi)心要求?！惫湃艘舱f過,“理不直指也,故籍事以明理;情不可以顯出也,故借物以寓情”。我們也需要研究教育的“即事明理,借物寓情”,注意因勢利導,淡化德育痕跡,讓德育在教學中自然而然地進行,增強德育的滲透性效果。數(shù)學課堂上,教師讓做小動作的學生在黑板上左手畫長方形,右手畫正方形,并且左右手同時進行。學生嘗試多次后表示畫不好。教師問:這說明什么道理?學生回答:一心不可二用。教師沒有批評、說教,而是借事明理,讓學生自然明白事理?！暗赖率墙鹱?但當金子變成標本,就不再是道德?！北仨毴コ黠@的道德說教,方能成就“營養(yǎng)在湯中”的課堂,于是學生方能在鮮嫩可口的湯中不知不覺吸收該吸收的“營養(yǎng)”。教育的本質是教人做人,德育是素質教育的核心。沒有完全脫離教育價值的教學,學科教學對道德教育來說是一個“沉睡的巨人”,如果不利用各科教學進行價值與道德的教育就是一個重大的損失。赫而巴特說:“教學產(chǎn)生思想,而教育則形成品格。教育不能脫離教學,這就是我教育的全部”。為教育而教學正是學科德育滲透的意義和使命。病例討論低鈉血癥的診斷與治療病例討論低鈉血癥的診斷與治療病例1低鈉血癥低鈉血癥2患者葉x,男性,81歲,因“雙下肢活動不利,伴言語不利5月于2014-07-0111:00入院?，F(xiàn)病史:患者今年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體活動不利,伴言語不利,查頭顱MRI示:雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠新鮮梗塞。在我院給予活血化瘀,改善腦循環(huán)等治療,癥情穩(wěn)定后出院,遺留右側肢體乏力,言語欠清。數(shù)月來一直在各醫(yī)院行針灸、推拿等康復治療,病情有所改善。6月22日家屬攙扶拄拐行走時不慎跌倒,致四肢肌力下降,行頸椎CT提示頸髓變性;予頸托制動,激素、甘露醇、七葉皂苷鈉、神經(jīng)修復劑等治療。07-01由針灸科出院收入本病區(qū)進一步治療?；颊呷~x,男性,81歲,因“雙下肢活動不利,伴言語不利5月3入院時見:神志清,精神尚可,雙側肢體活動不利,雙下肢無力,左肩關節(jié)活動疼痛、活動不能,言語欠清,偶見下肢抽搐,無明顯胸痛,無心慌氣短,無黑朦暈厥,無惡寒發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,食納一般,有飲水嗆咳,進食干、硬食物困難,夜寐不安,大小便失禁。今既往史:既往有“腦梗塞”病史5年,遺留左側肢體活動不利。有“高血壓病”病史數(shù)十年;有“冠心病”病史3年余;有“慢性混合性胃炎”病史40余年;入院時見:神志清,精神尚可,雙側肢體活動不利,雙下肢無4査體:胸廓對稱無畸形,聽診呼吸尚規(guī)整,右下肺可聞及散在濕羅音。心率82次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢査:雙側瞳孔等大等圓,直徑約3m,對光反射存在,無眼震,無球結膜水腫,眼球活動可。額紋對稱,伸舌基本居中,懸雍垂居中,吞咽反射正常。左上肢肌力2級,左下肢肌力1級,右上肢肌力3級,右下肢肌力2級;四肢肌張力增高。雙側巴賓斯基征(+),雙側查多克征(+),腱反射減退。其余病理征未引出。四肢及軀干淺感覺障礙。査體:胸廓對稱無畸形,聽診呼吸尚規(guī)整,右下肺可聞及散在5心輔助檢査1.頸椎MR示:頸椎病;頸3/4、頸4/5椎間盤突出,頸3-7水平椎體后緣異常信號影,考慮后縱韌帶鈣化可能,建議C檢查明確,頸髓變性。(2014-06,本院)2.血常規(guī)示:白細胞計數(shù)13.13*10^9/L,中性粒細胞絕對值11.13*109/L,中性粒細胞百分率84.7%。(2014-06,本院)初步診斷:中醫(yī):中風-中經(jīng)絡(風痰阻絡);西醫(yī):1.雙側基底節(jié)區(qū)腦梗死恢復期2.陳舊性下壁心肌梗死3.高血壓病4外傷性頸部脊髓損傷5,不完全截癱心輔助檢査6入院后予降壓、抗聚、控制心率,改善心室重塑,調脂、抗感染,化痰,抑酸護胃、保肝降酶及營養(yǎng)支持治療◆并予甲強龍、神經(jīng)節(jié)苷酯、七葉皂苷鈉等頸髓修復治療。

07-04復查頸椎MI示:頸椎病;頸3-7水平后縱韌帶增厚鈣化伴椎管狹窄;局部頸髓變性;頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出;頸5椎體不穩(wěn);胸椎部分黃韌帶增厚。骨傷科陳剛主任讀片后表示可以手術治療,但手術風險大,術后恢復幾率小,患者及家屬商量后放棄手術,要求保守治療。入院后予降壓、抗聚、控制心率,改善心室重塑,調脂、抗感染7遂在各科會診建議下予甲強龍改為地塞米松口服,并逐漸減量至撤藥(07-23)。同時先后予神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、鼠神經(jīng)生長因子等營養(yǎng)神經(jīng),修復頸髓病變。轉入我科后予患者鼻飼飲食(康全甘1000m1、家屬自備食物),患者癥情漸穩(wěn)定,但四肢肌力改善不明顯,右上肢內(nèi)側及左上肢淺感覺恢復,余肢體淺感覺異常。胸背部皮膚偶覺疼痛,皮膚感覺障礙,雙側巴氏征陽性,較之前變?nèi)醪〕讨须娊赓|變化07-02、07-08、07-15:鈉136.0mo1/L左右,氯在99mmo1/左右。07-23:鈉128mmo1/L左右,氯在93mo1/L。(每日約靜滴Ns300m1并囑患者高鹽飲食)遂在各科會診建議下予甲強龍改為地塞米松口服,并逐漸減量至80728急查腎功能示:血鈉113mmo1/L,日間出現(xiàn)腹瀉三次,晚嘔吐胃內(nèi)容物一次,量約400m1。査體:神志清楚,稍煩躁,無抽搐,各項生命體征尚平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)檢査同前。予心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測,予生理鹽水1000m1+10%NaC140m1以100ml/h靜脈泵入,每兩小時復查電解質。后又予10‰%NaC1120m1加入上液仍以100m1/h靜脈泵入,至07-29八時左右輸液結束。考慮不能短時間過快提高血鈉,暫停補鈉,囑患者外購托伐普坦片(蘇麥卡)。患者未再嘔吐及腹瀉0728907-29令患者于14:00左右服用外購托伐普坦片(蘇麥卡)15mg,至22:10共解小便約1000m1。今22:10左右患者心電監(jiān)護示:血壓98/51mmHg,心率95bpm,呼吸19次/分,脈氧飽和度為98%?；颊呤人?呼之能應,無汗出,無四肢發(fā)冷,后血壓波動在91-98/48-57mng,予0.9‰NS500m1緩慢靜滴,補液約20min后復測血壓為118/67mmHg。并急查腎功能示:鈉129.5mo1/L,氯:93.5mmo/L,故停用生理鹽水靜滴改為5%GS250m1緩慢靜滴,密觀。07-3006:35:鈉131.7mmo1/L,氯100.3mmo/L。10:00:鈉129.3mmo1/L,氯198.7mo1/L。(停服托伐普坦片,靜滴生理鹽水及口服為主)07-31:鈉125.4mmo1/L,氯97mmol/L08-01:鈉129mmo1/L,氯91mmol/L07-2910今08-04今11:45予患者鼻飼飲食后嘔吐2次,嘔吐約300m1黃色胃內(nèi)容物及少量白粘痰,于1420又出現(xiàn)喘促、喉間痰鳴、急診腎功能示:鈉113.3mo1/L,氯81.3mmo1/L,血象升高,予0.9‰NS250m1+10%NaC120m1補鈉,并予加強抗感染、解痙止喘等治療。21:00左右復查:鈉116.9mm01/L,氯83.0mmol/L今08-05令予三升袋腸外營養(yǎng)支持,其中10%NaC130m1。其余生理鹽水約:復查生化示:鈉122.5mm01幾L,氯88.4mmo1/L。08-06:鈉125.7mo1/,氯93.8mo/L☆08-07:鈉131.1mo1/L,氯95.5mo08-08:鈉128.9mo1/L,氯96.5mol/L,停三升袋,10%NaC120m1tid鼻飼08-09:鈉131.1mmo1/L,氯98.8mol/L08-11:鈉13