經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件

理想的經(jīng)皮腎穿刺需要滿足的條件安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）有效：能夠取出盡量多的結(jié)石理想的經(jīng)皮腎穿刺安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）1X線B超哪一種更好？X線B超哪一種更好？2有積水的腎臟的穿刺比較容易多普勒彩超：避免血管損傷缺點(diǎn)：無(wú)法監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲情況多發(fā)結(jié)石第二個(gè)通道，受血塊等影響有積水的腎臟的穿刺比較容易3直觀（適合初學(xué)者、復(fù)雜病例的處理）可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)大局觀：一個(gè)平面可以對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)顯示X線（談虎色變）直觀（適合初學(xué)者、復(fù)雜病例的處理）X線（談虎色變）4以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU術(shù)中逆行造影術(shù)中穿刺造影基礎(chǔ)：解剖結(jié)構(gòu)以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU5重要的毗鄰關(guān)系肝脾結(jié)腸胸膜重要的毗鄰關(guān)系肝脾6腎臟位于腹膜后，貼附于腹后壁分布于脊柱的兩側(cè)。腎臟靠著腰大肌，縱軸傾斜地經(jīng)過(guò)腰大肌，因此腎上極比腎下極更靠近中間和后壁。大體上腎臟呈八字分布：上極靠近背側(cè)下極靠近腹側(cè)腎臟位于腹膜后，貼附于腹后壁分布于脊柱的兩側(cè)。7胸膜下界體表投影

鎖骨中線

腋中線

肩胛線8肋

10肋

11肋十二肋斜行跨過(guò)左腎的中份，而右側(cè)則跨過(guò)右腎的上份。十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。10肋間穿刺經(jīng)過(guò)胸膜腔潛在的腔隙7天后竇道成熟、包裹胸膜下界體表投影

8胸膜以及肺損傷的主要原因穿刺點(diǎn)過(guò)高:11或10肋間穿刺，且過(guò)于靠?jī)?nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。胸膜以及肺損傷的主要原因穿刺點(diǎn)過(guò)高:11或10肋間穿刺，且過(guò)9經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件10PCNL術(shù)中結(jié)腸損傷PCNL術(shù)中結(jié)腸損傷11沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺有效：能夠取出盡量多的結(jié)石沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。大局觀：一個(gè)平面可以對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)顯示4％的鑄型標(biāo)本中（16/140），存在垂直的腎小盞直接引流進(jìn)腎盂或者進(jìn)腎大盞。腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高尾端花蕾一樣多個(gè)小盞成簇女性，尤其是老年，更易出現(xiàn)腎后結(jié)腸腎臟位于腹膜后，貼附于腹后壁分布于脊柱的兩側(cè)。如果是你在做，你打算怎么穿刺？既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密?？赏敢晫?dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)俯臥位大體上腎臟呈八字分布：前后分叉：后組盞、前組盞第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。腸損傷的原因國(guó)外報(bào)道發(fā)生率3‰，我中心1‰手術(shù)史穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)穿刺下盞腎后結(jié)腸沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺腸損傷的原因國(guó)外報(bào)道發(fā)生率12經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件13正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易出現(xiàn)腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè)腎后結(jié)腸正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）14注意事項(xiàng)較瘦病人,計(jì)劃下盞穿刺,建議CT排除腎后結(jié)腸術(shù)中B超定位輔助靠腹側(cè)穿刺：禁止！注意事項(xiàng)較瘦病人,計(jì)劃下盞穿刺,建議CT排除腎后結(jié)腸15腎小盞引流5到14個(gè)腎乳頭（平均8個(gè)）的尿液。70％的腎有7到9個(gè)腎小盞。

腎小盞可以是單個(gè)的（引流一個(gè)乳頭）也可以是混合的（引流2或3個(gè)乳頭）。腎小盞可能引流液體直接進(jìn)腎錐體或著聯(lián)合形成腎大盞，其后再由腎大盞引流進(jìn)腎錐體并進(jìn)一步引流進(jìn)腎盂(圖16-6)。腎小盞引流5到14個(gè)腎乳頭（平均8個(gè)）的尿液。70％的腎有716細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難17腎盂腎盞系統(tǒng)腎盂腎盞系統(tǒng)18腎盂腎盞系統(tǒng)腎盂腎盞系統(tǒng)19常見的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)常見的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)20為什么？腎臟好比蠶豆上下兩級(jí)：扁、尖，容易形成：一支長(zhǎng)的腎盞盞頸尾端花蕾一樣多個(gè)小盞成簇中間厚實(shí)：前后分叉：后組盞、前組盞多組結(jié)構(gòu)為什么？腎臟好比蠶豆21經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件22前后分叉：后組盞、前組盞通過(guò)二維平面構(gòu)想三維影響：對(duì)比研究腎小盞可以是單個(gè)的（引流一個(gè)乳頭）也可以是混合的（引流2或3個(gè)乳頭）。右腎管道鑄型（集合系統(tǒng)和動(dòng)脈）的前面觀，顯示了較上的靠近腎段和葉間（漏斗）動(dòng)脈的腎盞漏斗前面（箭頭）。腎小盞引流5到14個(gè)腎乳頭（平均8個(gè)）的尿液。沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺旋轉(zhuǎn)C臂，交叉定位交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度寬箭頭顯示靠近較低腎小盞漏斗的前面的前下段動(dòng)脈的延伸。而在大多數(shù)鑄型中（74/140，52.如果是你在做，你打算怎么穿刺？多發(fā)結(jié)石第二個(gè)通道，受血塊等影響基礎(chǔ)：解剖結(jié)構(gòu)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難肩胛下線與腋后線區(qū)域腎小盞引流5到14個(gè)腎乳頭（平均8個(gè)）的尿液。8％）的前組腎盞比后組腎盞更靠近外周在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。前后分叉：后組盞、前組盞23在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：僅僅二維平面三維結(jié)構(gòu)？三維CT重建旋轉(zhuǎn)C臂，交叉定位通過(guò)二維平面構(gòu)想三維影響：對(duì)比研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查24經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件25經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件26在11.4％的鑄型標(biāo)本中（16/140），存在垂直的腎小盞直接引流進(jìn)腎盂或者進(jìn)腎大盞。在鑄型上看，與集合系統(tǒng)表面垂直的腎小盞可能同其他結(jié)構(gòu)在平面的投影中重疊。在11.4％的鑄型標(biāo)本中（16/140），存在垂直的腎小盞直27在17.2％的病例中，腎中部（腎門）是由交叉腎盞引流的，一個(gè)引流進(jìn)上極腎盞組，另一個(gè)同時(shí)進(jìn)下極腎盞組。在腎盂造影片上，交叉腎盞（外側(cè)）和腎盂（中央）呈現(xiàn)了一個(gè)可透射線的部位的輪廓，我們界定這個(gè)部位為腎盂腎盞內(nèi)部位。在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。不管腎盂腎盞內(nèi)空間的形態(tài)如何，交叉腎盞都出現(xiàn)在中部。在17.2％的病例中，腎中部（腎門）是由交叉腎盞引流的，一個(gè)28腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系對(duì)比IVP投影，鑄型標(biāo)本發(fā)現(xiàn)：39例（27.8％）的前組腎盞比后組腎盞更靠近外周27例（19.3％）后組腎盞比前組腎盞更靠近外周。而在大多數(shù)鑄型中（74/140，52.9％）前后組腎盞位置是不固定的，沒有規(guī)律的重疊或者間隔開的分布（在一個(gè)部位，最外側(cè)的是前組腎盞，在另一個(gè)部位后組腎盞在最外側(cè)）。腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系對(duì)比IVP投影，鑄型標(biāo)本發(fā)現(xiàn)：29經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件30中極腎盞組：A.腎盂腎盞鑄型展示了前面的腎盞的位置比后面的腎盞的位置更靠外側(cè)（箭頭，后面的腎盞處在更中央。B.鑄型顯示了在前面的腎中下腎盞和在后面的中盞。中極腎盞組：31奇特的上下極腎盞引流奇特的上下極腎盞引流32典型：典型：33腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-16）95.7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對(duì)的腎盞引流57.9％鑄型的腎下極是由兩排成對(duì)的腎盞引流而42.1％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞錐體引流腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-134經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件35上極：在86.6％的病例中上盞漏斗幾乎全部有腎段或葉間（漏斗）動(dòng)脈，在84.6%的病例中有與上盞漏斗關(guān)系緊密的一條動(dòng)脈和一個(gè)后靜脈叢。中極：在65％的病例中，中盞的一個(gè)大腎盞或小腎盞的漏斗的前面與一條腎段動(dòng)脈或漏斗動(dòng)脈關(guān)系緊密。在后面，幾乎所有的病例都至少有一個(gè)中盞漏斗與后段動(dòng)脈（腎盂后動(dòng)脈）的中級(jí)分支有緊密聯(lián)系。下極：在所有的病例中，腎大盞或腎小盞的下極漏斗前面與前下或下段動(dòng)脈關(guān)系緊密?？紤]到后面，38％的病例后段動(dòng)脈的延長(zhǎng)部分與下極腎大盞漏斗關(guān)系緊密，另外62％下極腎大盞漏斗的后面是沒有血管的。然而，在所有的病例中下極腎小盞漏斗的后面都與一條動(dòng)脈有關(guān)，在所有的病例中下極漏斗的后面都與腎內(nèi)靜脈緊密相連。在腎下極，常?？梢园l(fā)現(xiàn)圍繞腎盞漏斗（腎盞頸）的似環(huán)狀的靜脈吻合。上極：在86.6％的病例中上盞漏斗幾乎全部有腎段或葉間（漏斗36箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動(dòng)脈。在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高在鑄型上看，與集合系統(tǒng)表面垂直的腎小盞可能同其他結(jié)構(gòu)在平面的投影中重疊。在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動(dòng)脈。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。從血管鑄型上看，穿刺通過(guò)腎盞漏斗部存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-16）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)胸膜以及肺損傷的主要原因6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-16）鑄型顯示了在前面的腎中下腎盞和在后面的中盞。制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率3‰，我中心1‰1％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞錐體引流多發(fā)結(jié)石第二個(gè)通道，受血塊等影響腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易A.右腎管道鑄型（集合系統(tǒng)和動(dòng)脈）的前面觀，顯示了較上的靠近腎段和葉間（漏斗）動(dòng)脈的腎盞漏斗前面（箭頭）。箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動(dòng)脈。寬箭頭顯示靠近較低腎小盞漏斗的前面的前下段動(dòng)脈的延伸。B.同一鑄型的后面觀顯示，緊靠較上腎漏斗的后面的漏斗動(dòng)脈（箭頭）。箭頭指著后腎段動(dòng)脈（后腎盂動(dòng)脈）的中部分支，該后腎段動(dòng)脈橫跨了中腎漏斗的后面。寬的箭頭指示了一條靠近最低腎盞漏斗的后面的漏斗動(dòng)脈。箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動(dòng)脈。A.右腎管道鑄型（集合37經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件38從血管鑄型上看，穿刺通過(guò)腎盞漏斗部存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。從血管鑄型上看，穿刺通過(guò)腎盞漏斗部存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。39沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺沿著腎盞長(zhǎng)徑方向，從腎盞穹窿部穿刺40如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位退針造影如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位41牛眼征：交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度牛眼征：42角度角度43經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件44經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件45中盞后組腎盞入路中盞后組腎盞入路461％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞錐體引流在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。大體上腎臟呈八字分布：箭頭指著后腎段動(dòng)脈（后腎盂動(dòng)脈）的中部分支，該后腎段動(dòng)脈橫跨了中腎漏斗的后面。如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？腎盂腎盞鑄型展示了前面的腎盞的位置比后面的腎盞的位置更靠外側(cè)（箭頭，后面的腎盞處在更中央。70％的腎有7到9個(gè)腎小盞。不管腎盂腎盞內(nèi)空間的形態(tài)如何，交叉腎盞都出現(xiàn)在中部。直觀（適合初學(xué)者、復(fù)雜病例的處理）在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。9％）前后組腎盞位置是不固定的，沒有規(guī)律的重疊或者間隔開的分布（在一個(gè)部位，最外側(cè)的是前組腎盞，在另一個(gè)部位后組腎盞在最外側(cè)）。多發(fā)結(jié)石第二個(gè)通道，受血塊等影響有積水的腎臟的穿刺比較容易通過(guò)二維平面構(gòu)想三維影響：對(duì)比研究而在大多數(shù)鑄型中（74/140，52.在腎盂造影片上，交叉腎盞（外側(cè)）和腎盂（中央）呈現(xiàn)了一個(gè)可透射線的部位的輪廓，我們界定這個(gè)部位為腎盂腎盞內(nèi)部位。腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系IVP、逆行造影、穿刺造影：僅僅二維平面十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。術(shù)前KUB、IVP片1％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞錐體引流術(shù)前KUB、IVP片47經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件48經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件49經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件50經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件51穿刺點(diǎn)選擇

定位：俯臥位肩胛下線與腋后線區(qū)域一般選擇11肋間角度：45-60大致與腎盞長(zhǎng)軸方向一致

合理的點(diǎn)、角度決定了以最短路徑進(jìn)入

穿刺點(diǎn)選擇定位：角度：45-60合理的點(diǎn)、角度決定了以最短52前或者后？前或者后？53制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道54多通道多通道55多通道：Y通道多通道：Y通道56箭頭指著后腎段動(dòng)脈（后腎盂動(dòng)脈）的中部分支，該后腎段動(dòng)脈橫跨了中腎漏斗的后面。尾端花蕾一樣多個(gè)小盞成簇然而，在所有的病例中下極腎小盞漏斗的后面都與一條動(dòng)脈有關(guān)，在所有的病例中下極漏斗的后面都與腎內(nèi)靜脈緊密相連。箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動(dòng)脈。制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道尾端花蕾一樣多個(gè)小盞成簇交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度多組結(jié)構(gòu)10肋間穿刺經(jīng)過(guò)胸膜腔尾端花蕾一樣多個(gè)小盞成簇大局觀：一個(gè)平面可以對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)顯示7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對(duì)的腎盞引流有效：能夠取出盡量多的結(jié)石7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對(duì)的腎盞引流十二肋斜行跨過(guò)左腎的中份，而右側(cè)則跨過(guò)右腎的上份。既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）爭(zhēng)議：角度問題角度不合理腎臟損傷？個(gè)人觀點(diǎn)：前后盞適可而止！箭頭指著后腎段動(dòng)脈（后腎盂動(dòng)脈）的中部分支，該后腎段動(dòng)脈橫跨57實(shí)例探討如果是你在做，你打算怎么穿刺？為什么？實(shí)例探討58病例1病例159經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件60經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件61病例2病例262經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件63病例3病例364經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件65經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件66經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件67經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件68經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件69有積水的腎臟的穿刺比較容易多發(fā)結(jié)石第二個(gè)通道，受血塊等影響箭頭指著后腎段動(dòng)脈（后腎盂動(dòng)脈）的中部分支，該后腎段動(dòng)脈橫跨了中腎漏斗的后面。穿刺點(diǎn)過(guò)高:11或10肋間穿刺，且過(guò)于靠?jī)?nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。旋轉(zhuǎn)C臂，交叉定位正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）胸膜以及肺損傷的主要原因在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易鑄型顯示了在前面的腎中下腎盞和在后面的中盞。細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難有效：能夠取出盡量多的結(jié)石腎小盞可以是單個(gè)的（引流一個(gè)乳頭）也可以是混合的（引流2或3個(gè)乳頭）。細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難一般選擇11肋間腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易大局觀：一個(gè)平面可以對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)顯示交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對(duì)的腎盞引流9％）前后組腎盞位置是不固定的，沒有規(guī)律的重疊或者間隔開的分布（在一個(gè)部位，最外側(cè)的是前組腎盞，在另一個(gè)部位后組腎盞在最外側(cè)）。病例3有積水的腎臟的穿刺比較容易病例370經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件71經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件72病例4病例473經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件74經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件75經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇課件76個(gè)人分享個(gè)人分享77個(gè)人分享個(gè)人分享78謝謝支持！THANKS!謝謝支持！THAN79細(xì)長(zhǎng)的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易