醫(yī)院評(píng)審護(hù)理講座

河北省兒童醫(yī)院周蓮茹醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理工作的注意事項(xiàng)醫(yī)院新的評(píng)價(jià)概念概述（背景、概念、方法）評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)操作方法資料準(zhǔn)備步驟要點(diǎn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的一般知識(shí)一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述但是在評(píng)審過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：有些醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭(zhēng)購(gòu)設(shè)備；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性；評(píng)審缺乏公平性和公正性，沒有形成醫(yī)院長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制等。一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)），9月又發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2011J75號(hào))，新一輪醫(yī)院評(píng)審工作即將展開。如何在新一輪醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中實(shí)現(xiàn)客觀、科學(xué)、公正的評(píng)審評(píng)價(jià)，避免醫(yī)院弄虛作假是一個(gè)十分重要的研究課題。一醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述美國(guó)、歐洲、我國(guó)少數(shù)省市的經(jīng)驗(yàn)表明，在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)過程中應(yīng)用追蹤方法學(xué)(TracerMethodology)可以有效避免我國(guó)上述存在的主要問題。追蹤方法學(xué)是美國(guó)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissionInternational，JCD在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)過程中廣泛使用的評(píng)審評(píng)價(jià)方法，國(guó)內(nèi)少數(shù)省市已經(jīng)將這一科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用性強(qiáng)的工具引用到醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中，并收到了明顯效果。一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)的定義卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基石體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)“三安”，即“病人安全、設(shè)備安全和環(huán)境安全”。一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述追蹤方法學(xué)程序意味著評(píng)審評(píng)價(jià)者將會(huì)花更多時(shí)間來詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供者或監(jiān)護(hù)者。為了提供評(píng)估醫(yī)療服務(wù)提供、護(hù)理或服務(wù)流程，評(píng)審評(píng)價(jià)者將僅需少量時(shí)間來檢查書面形式的制度與流程。醫(yī)院可以預(yù)計(jì)評(píng)審評(píng)價(jià)者將把so%～60%以上的時(shí)間用來現(xiàn)場(chǎng)跟蹤選定的病人個(gè)案，評(píng)估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況。一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述（二）追蹤方法學(xué)的引入國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審(JCIA)采用的主要評(píng)審方法分為訪談(In-terviews)、小型會(huì)議討論(Conferences)、檔案與記錄查核(DocumentandRe-cordReview)及觀察(Observations)等，并且在2006年正式將追蹤方法學(xué)(TracerMethodology)引入整個(gè)評(píng)審評(píng)價(jià)過程。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述2004年JCAHO提出了新的評(píng)審評(píng)價(jià)流程——共同愿景，新的路徑，突出了評(píng)審評(píng)價(jià)程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。這種轉(zhuǎn)變不僅要求評(píng)審機(jī)構(gòu)開展階段性的績(jī)效評(píng)審評(píng)價(jià)，而且要求被評(píng)審醫(yī)院按要求設(shè)計(jì)全新的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述追蹤方法學(xué)就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程的組成部分之一，評(píng)審評(píng)價(jià)者可以追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)等經(jīng)歷，或直接考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)。2006年JCAHO將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCIA。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述四、追蹤方法學(xué)基本理論圖1-1、圖1-2、圖1-31模擬了在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中如何開展個(gè)案和系統(tǒng)追蹤，以及如何綜合兩者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)。

(一)個(gè)案追蹤2

個(gè)案追蹤（又稱病人追蹤、居民追蹤、客戶追蹤）將調(diào)查在被評(píng)審評(píng)價(jià)過程中接受過治療、護(hù)理或服務(wù)的患者的實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述在追蹤患者的選擇上，評(píng)審評(píng)價(jià)者要考慮醫(yī)院的臨床服務(wù)區(qū)塊(CSGs)和藥物管理、感染控制、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)等至少四個(gè)優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(PFAs)。追蹤活動(dòng)最先訪問的區(qū)域、科室、服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)優(yōu)先聚焦程序(PFP)中識(shí)別的CSG來確定。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述圖1.1個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供的過程）劉庭芳注釋：水平狀、橫斷面、跨越式（相關(guān)多個(gè)子系統(tǒng)）醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述圖1-2系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）劉庭芳注釋；垂直狀、縱斷面、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述圖1-3個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述例如，在進(jìn)行追蹤時(shí)評(píng)審評(píng)價(jià)者可能進(jìn)行如下事項(xiàng)：

1．與為被追蹤患者提供治療和服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員面談（如果需要）。

2．優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊評(píng)估。

3．環(huán)境評(píng)估（如果適用）。

4．評(píng)閱醫(yī)療活動(dòng)的知情同意文書。

5．與患者及其家屬交談（如果適用或適宜）。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述

例如，在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)中，評(píng)審評(píng)價(jià)者可能選擇一名手術(shù)患者進(jìn)行追蹤。評(píng)審評(píng)價(jià)者從醫(yī)療文書開始評(píng)估疼痛管理、治療計(jì)劃，也與不同部門的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行面談。如果患者文書記錄顯示患者是從急診部(emergencydepart-ment，ED)收治，那么評(píng)審評(píng)價(jià)者首先去急診科調(diào)查該醫(yī)院是如何接診外傷病人、如何與其他部門溝通來進(jìn)行處理。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述由于患者需要進(jìn)行手術(shù)，評(píng)審評(píng)價(jià)者下一步訪問手術(shù)室(operatingroom，OR)與醫(yī)務(wù)人員交談，了解他們是如何獲取有關(guān)信息的。相關(guān)討論可能包括麻醉事宜、院內(nèi)感染預(yù)防等。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述評(píng)審評(píng)價(jià)者在追蹤過程中除了與護(hù)士、醫(yī)生和非臨床工作人員交談外，還會(huì)根據(jù)需要與相關(guān)藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、義工、物理治療師及宣教人員交談，確認(rèn)他們是如何根據(jù)患者需求變化開展工作協(xié)同從而提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述評(píng)審評(píng)價(jià)人員的追蹤檢查主要包括以下步驟：1．了解該病人在急診室接受治療的程序，包括對(duì)病人病情的評(píng)估、病人從急診室轉(zhuǎn)移之前的溝通（特別是對(duì)老年病人的溝通）、急診藥物治療程序、緊急狀況下急診科值班醫(yī)生和護(hù)理人員的能力及人力資源配備等。2．了解該病人從急診室轉(zhuǎn)人心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述3．訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。

4．了解手術(shù)后在手術(shù)間的恢復(fù)室病人血壓、心率、神志恢復(fù)等情況。

5．了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)的操作使用、心肺監(jiān)護(hù)的使用、輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等情況醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)病人個(gè)案追蹤地圖醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)概述

這一環(huán)節(jié)將評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)院符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)施、急救管理的符合程度，包括以下方面的情況：識(shí)別和分析醫(yī)院潛在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、確認(rèn)醫(yī)院在社區(qū)和區(qū)域急救管理程序中扮演的角色、確認(rèn)在連續(xù)的區(qū)域內(nèi)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的信息共享流程、確認(rèn)緊急情況下與社會(huì)事件響應(yīng)機(jī)制的鏈接機(jī)制、對(duì)醫(yī)院急救管理作出必要改進(jìn)，且基于急救管理演習(xí)評(píng)定結(jié)果。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)一、追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)實(shí)操四項(xiàng)集成要領(lǐng)（一）追蹤病人選擇

1．前五項(xiàng)疾病診斷之病人。

2．病情比較復(fù)雜之病人。

3．當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人。

4．當(dāng)日或隔日出院之病人。

5．接受跨專業(yè)治療之病人。

6．與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)）。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)（二）追蹤訪查內(nèi)容

1．依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤。

2．觀察單位間、跨部門間交接情形。

3．確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)。

4．評(píng)估不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效。

5．確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)（三）追蹤起點(diǎn)科室1．某病區(qū)——病人一覽表——病人病歷-A病人。2．A病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站——急診(ER)或門診部(OPD)。3．目前A病人所在的地方——病房或手術(shù)室或檢查室。4．A病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方——檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)（四）追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1．住院病人病歷。

2．病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程。

3．工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)。

4．營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健康教育、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)。

5．對(duì)工作人員訪談。

6．對(duì)病人或家屬訪談。7．到急診室訪查。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)優(yōu)先聚焦區(qū)塊(一）選擇優(yōu)先聚焦區(qū)塊運(yùn)用系統(tǒng)規(guī)則選擇優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(PriorityFocusAreas，PFAs)：

1．收集與檢視機(jī)構(gòu)內(nèi)外部客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)(Internal&ExternalData)。

2．選擇優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(PriorityFocusAreas，PFAs)。

3．選擇關(guān)鍵焦點(diǎn)區(qū)塊(CriticalFocusAreas，CFAs)。

4．臨床服務(wù)區(qū)塊(ClinicalServiceGroups，CSGs)細(xì)分如高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)、高服務(wù)量服務(wù)、低服務(wù)量服務(wù)。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)（二）個(gè)案追蹤優(yōu)先聚焦區(qū)塊選擇程序醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)（三）系統(tǒng)追蹤優(yōu)先聚焦區(qū)塊選擇程序圖3-2運(yùn)用優(yōu)先焦點(diǎn)檢選程序(PFP)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)評(píng)審評(píng)價(jià)組追蹤方法學(xué)評(píng)審評(píng)價(jià)由3～6名專家進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)，分為管理、醫(yī)療、護(hù)理三個(gè)組（每組1～2人），專門開展追蹤方法學(xué)評(píng)審評(píng)價(jià)。追蹤方法學(xué)評(píng)審評(píng)價(jià)組與常規(guī)評(píng)審評(píng)價(jià)組分別按各自項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)，然后兩組共同討論，根據(jù)分值權(quán)重比例計(jì)算得出結(jié)果，追蹤方法學(xué)評(píng)審評(píng)價(jià)分值權(quán)重不低于30%。四、個(gè)案追蹤地圖個(gè)人追蹤地圖分為管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組三類。（二地圖（圖中評(píng)審評(píng)價(jià)要點(diǎn)非SOP．供模擬參考））醫(yī)療組追蹤醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)五、個(gè)案追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)要素與標(biāo)準(zhǔn)類別（一）要素本追蹤方法學(xué)評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目分為管理（228項(xiàng)）、醫(yī)療（93項(xiàng)）、護(hù)理（136項(xiàng)）共計(jì)457項(xiàng)管理組分10類，共計(jì)228項(xiàng)。

1．醫(yī)院管理。6．感染控制。

2．質(zhì)量改進(jìn)。7．人力資源管理。

3．環(huán)境安全。8．培訓(xùn)與教育。

4．設(shè)備安全。9．溝通與交流。

5．消防安全。10．信息管理。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)操作要領(lǐng)

醫(yī)療組分9類，共計(jì)93項(xiàng)。

1．患者評(píng)估。

2．