診斷學(xué)第11講 腹部理學(xué)檢查

腹部理學(xué)檢查消化科2主要內(nèi)容1、腹部的范圍2、體表標(biāo)志及分區(qū)3、腹部的視診4、腹部的觸診

※重點(diǎn)難點(diǎn)5、腹部的叩診6、腹部的聽診7、腹部常見病變的主要癥狀與體征3腹部的范圍上：橫隔（兩側(cè)肋弓下緣，劍突）下：骨盆（兩側(cè)腹股溝韌帶，恥骨聯(lián)合）前，側(cè)面：腹壁后：脊柱，腰肌4Theesophagus,stomach,largeandsmallintestine,aidedbytheliver,gallbladderandpancreasconvertthenutritivecomponentsoffoodintoenergyandbreakdownthenon-nutritivecomponentsintowastetobeexcreted.5體表標(biāo)志6腹部體表標(biāo)志肋弓下緣(costalmargin)劍突(xiphoidprocess)腹上角(upperabdominalangle)臍(umbilicus)髂前上棘(anteriorsuperioriliacspine)腹直肌外緣(lateralborderofrectusmuscles)腹中線(midabdominalline)腹股溝韌帶(inguinalligament)恥骨聯(lián)合(pubicsymphysis)肋脊角(costovertebralangle)7腹部分區(qū)四區(qū)分法Fordescriptivepurposes,theabdominalcavityisgenerallydividedintofourquadrants九區(qū)分法Anothermethodofescriptiondividestheabdomenintonineareas8Twoimaginaryperpendicularlinescrossattheumbilicustodividetheabdomenintotherightupperandlowerquadrantsandtheleftupperandlowerquadrants.Onelineextendsfromthesternumtothesternumtothepubicbonethroughtheumbilicus.Thesecondlineisatrightanglestothefirstattheleveloftheumbilicus.9四區(qū)法10四區(qū)各區(qū)包含主要臟器右上腹：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分結(jié)腸、部分腹主動(dòng)脈右下腹：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、右輸尿管、右輸卵管、右側(cè)精索、增大的子宮。左上腹：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、部分腹主動(dòng)脈左下腹：乙狀結(jié)腸、部分升結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、左輸尿管、左卵巢和輸卵管、增大的子宮、左側(cè)精索。11Anothermethodofdescriptiondividestheabdomenintonineareas:epigastric,umbilical,suprapubic,rightandlefthypochondriac,rightandleftlumbar,andrightandleftinguinal.Twoimaginarylinesaredrawnbyextendingthemidclavicularlinestothemiddleoftheinguinalligaments.Theselinesformthelateralextentoftherectusabdominismuscles.Atrightanglestotheselines,twoparallellinesaredrawn:oneatthecostalmarginsandtheotherattheanterosuperioriliacspines.12九區(qū)法13九區(qū)各區(qū)包含主要臟器14第二節(jié)視診

Inspection注意事項(xiàng)患者體位暴露全腹光線位置順序15Thecontouriftheabdomenshouldbeassessed.Ascaphoid,orconcave,abdomenmaybeassociatedwithcachexia;aprotuberantabdomenmayresultfromgaseousdistentionoftheintestines,ascites,orobesity.Whenapatientwithascitesstands,thefluidsinksintothelowerabdomen;whenlyingsupine,thefluidbulgesintheflanks.Ifapatientwithascitesliesontheside,thefluidflowstothedependentlowerside.16

視診內(nèi)容

腹外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波皮疹色素疝腹紋臍部上腹部搏動(dòng)17一、腹部外形正常腹形：

平坦飽滿低平18腹部膨隆全腹膨隆腹腔積液：蛙腹尖腹腹內(nèi)積氣腹腔內(nèi)巨大包塊肥胖（為觀察其變化，應(yīng)測(cè)量腹圍）局部膨隆臟器腫大、腫瘤、炎性包塊胃腸脹氣、腹壁腫物、疝19腹部凹陷全腹凹陷（舟狀腹

）：

消瘦、脫水、膈麻痹、惡病質(zhì)局部凹陷

手術(shù)瘢痕、白線疝、切口疝20二、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱原因：腹膜炎、急性腹痛、腹水、腹腔巨大腫物、妊娠腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失原因：急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)原因：胸腔積液、癔病21三、腹壁靜脈顯露

腹壁靜脈曲張：門脈高壓

上、下腔靜脈回流受阻22血流方向檢查方法23下腔靜脈梗阻24門脈高壓25腹壁靜脈曲張26四、胃腸型和蠕動(dòng)波胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型，伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以見到蠕動(dòng)波。胃蠕動(dòng)波：起于左肋緣下，緩慢向右推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌旁消失。小腸蠕動(dòng)波：見于臍部結(jié)腸蠕動(dòng)波；臍部周邊27五、腹壁其他情況皮疹色素腹紋瘢痕疝臍部腹部體毛上腹部搏動(dòng)28第三節(jié)觸診

Palpation注意事項(xiàng)：1.患者仰臥，兩腿屈起稍分開

2.醫(yī)生站于患者右側(cè)，手要溫暖

3.囑患者作平靜腹式呼吸

4.避免緊張

5.順序

6.手腦并用，邊檢查邊思29觸診方法淺部觸診法深部觸診法：深部滑動(dòng)觸診法深壓觸診法沖擊觸診法（沉浮觸診）雙手觸診法

鉤指觸診法30淺部觸診法31深部滑行觸診法32深壓觸診法33雙手觸診法34Lightpalpationisusedtodetecttendernessandareasofmuscularspasmorrigidity.Theentireabdomenshouldbesystematicallypalpatedbyusingtheflatpartoftherighthandorthepadsofthefingers,notthefingertips.Thefingersshouldbetogether,andsuddenjabsaretobeavoided.Thehandshouldbeliftedfromareatoareainsteadofslidingovertheabdominalwall

35Deeppalpationisusedtodetermineorgansizeaswellasthepresenceofabnormalabdominalmasses.Indeeppalpation,theflatportionoftherighthandisplacedontheabdomen,andthelefthandisplacedoverit.Thefingertipsofthelefthandexertthepressure,whiletherighthandshouldappreciateanytactilestimulation.Pressureshouldbeappliedtotheabdomengentlybutsteadily.36觸診的內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛及反跳痛3、臟器觸診4、腹部包塊5、液波震顫6、振水音37一、腹壁緊張度1、腹壁柔軟：正常人2、腹壁緊張度增加：腹飽滿板狀腹揉面感3、腹壁緊張度減弱：大量放腹水、慢消耗性疾病、經(jīng)產(chǎn)婦、腹肌癱瘓；疝38二、壓痛及反跳痛壓痛來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。闌尾壓痛點(diǎn)膽囊壓痛點(diǎn)反跳痛腹膜壁層受炎癥累及39三、臟器觸診肝臟※重點(diǎn)脾※重點(diǎn)膽囊腎膀胱胰臟40肝臟觸診方法：1、單手觸診法

2、雙手觸診法

3、鉤指觸診法41肝臟觸診的內(nèi)容大?。豪吖?lt;1cm，劍下<3cm質(zhì)地：軟、韌、硬表面狀態(tài)和邊緣壓痛肝頸靜脈回流征搏動(dòng)：?jiǎn)蜗蛐?、擴(kuò)張性肝區(qū)摩擦感肝震顫

42脾臟觸診方法：?jiǎn)问址p手法43脾臟雙手觸診法44脾臟雙手觸診法45脾臟觸診內(nèi)容：大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛表面狀態(tài)脾腫大分度：輕度腫大－肋緣下<2cm

中度腫大－>2cm至臍水平線以上高度腫大－超過臍水平線或前正中線46脾腫大測(cè)量法47脾腫大的鑒別診斷1、增大的腎臟2、腫大的肝左葉3、胰尾部囊腫4、結(jié)腸脾曲腫物48膽囊觸診方法：?jiǎn)问只谢蜚^指觸診法正常膽囊不能觸及腫大的膽囊呈梨形或卵圓形。Murphy征Courvoisier征：無(wú)痛性膽囊腫大49Murphy征檢查法50腎臟觸診患者體位：平臥位或立位觸診方法：雙手觸診法正常人一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極。腎臟腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎、壓痛點(diǎn)51腎臟觸診52

季肋點(diǎn)（第10肋骨前端）53上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)54肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)55膀胱觸診觸診方法；單手滑行觸診法，以右手自臍向恥骨方向觸摸，脹大的膀胱呈扁圓形或圓形，囊性感鑒別診斷：妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫瘤56胰臟觸診正常胰腺觸不到，其位置橫于上腹部相當(dāng)于1、2腰椎水平，頭頸在中線偏右，體尾在中線偏左。胰腺有病變時(shí)可在相應(yīng)部位出現(xiàn)體征。57四、包塊正常腹部可觸到的包塊；

1、腹直肌肌腹及鍵劃

2、腰椎錐體及骶骨岬

3、乙狀結(jié)腸

4、盲腸

5、橫結(jié)腸58四、包塊觸到異常包塊時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、位置

2、大小

3、形態(tài)

4、質(zhì)地

5、壓痛

6、搏動(dòng)

7、移動(dòng)度59五、液波震顫大量腹水的體征，提示腹水量在3000至

4000ml以上。60液波震顫?rùn)z查方法61液波震顫?rùn)z查方法62六、振水音以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，聽到的氣、液撞擊的聲音。清晨或空腹6－8小時(shí)以上聞及振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。63振水音檢查法64第四節(jié)叩診

Percussion一、腹部叩診音正常人腹部大部分區(qū)域?yàn)楣囊?。鼓音區(qū)縮小：腹腔內(nèi)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水。鼓音區(qū)增大：胃腸道脹氣、胃腸穿孔、氣腹。65二、臟器叩診

肝臟叩診

上界下界

右鎖中線5肋間右季肋下緣腋中線上7肋間第10肋右肩胛線上10肋間

66肝濁音界改變的意義肝濁音界上移：腹壓增高、右肺纖維化、右下肺不張肝濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸肝濁音界擴(kuò)大：肝大肝濁音界縮?。焊慰s小、胃腸脹氣肝濁音界消失：胃腸穿孔、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位67肝區(qū)叩痛：見于肝炎、肝膿腫膽囊區(qū)叩痛：提示膽囊炎68胃泡鼓音區(qū)叩診胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)〕位于左胸下部肋緣以上，呈半圓形。上界位橫膈及肺，下界為肋弓，左為脾臟，右為肝左緣。正常人其長(zhǎng)徑約9.5cm(5.0－13），高徑6.0cm(2.7－10cm)。Traube區(qū)明顯縮小或消失：脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大、急性胃擴(kuò)張、溺水者。69脾臟叩診：上界左腋中線9－11肋間，長(zhǎng)度4－7cm，前方不超過腋前線。肋脊角：采用間接叩診法檢查腎臟有無(wú)叩擊痛。膀胱叩診；在恥骨聯(lián)合上方叩診，判斷膀胱膨脹程度。70腎區(qū)叩擊痛71三、移動(dòng)性濁音

隨體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。此是診斷腹水的重要方法之一。一般情況下查出移動(dòng)性濁音時(shí)腹水量至少要在1000ml以上。72大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別1、卵巢囊腫患者的濁音區(qū)、鼓音區(qū)分布與腹水患者的相反。2、卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性改變。3、尺壓試驗(yàn)73卵巢囊腫與腹水叩診的鑒別診斷74第五節(jié)聽診

Auscultation內(nèi)容：

腸鳴音血管雜音摩擦音75一、腸鳴音正常腸音；4－5次/分腸音活躍：每分鐘10次以上，提示腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。腸音亢進(jìn)：次數(shù)多且聲音響亮、高亢，有氣過水聲。提示機(jī)械性腸梗阻。腸音減弱；明顯少于正常，數(shù)分鐘一次。腸音消失；3－5分鐘未聞及腸音。76二、血管雜音中腹部收縮期雜音：腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄下腹兩側(cè)收縮期雜音；髂動(dòng)脈狹窄腫大的肝臟聞及連續(xù)性雜音提示肝癌臍周或上腹部連續(xù)性雜音提示門脈高壓。77二、摩擦音脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜時(shí)可在深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位聽到摩擦音。78腹部常見疾病的主要癥狀和體征79一、胃、十二指腸潰瘍癥狀慢性發(fā)作性上腹痛

部位：PU－上腹正中或偏左

DU－上腹偏右或臍部

性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛

節(jié)律性和季節(jié)性：慢性反復(fù)發(fā)作80一、胃、十二指腸潰瘍體征上腹部有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致，在背部10至12胸椎旁有壓痛點(diǎn)，PU偏左，DU偏右。81一、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥1、出血2、穿孔3、幽門梗阻4、癌變82二、肝硬化癥狀代償期：食欲不振、腹脹、惡心、大便不規(guī)則；乏力、消瘦失代償期：代償期癥狀加重，并可出現(xiàn)腹水、黃疸、上消化道出血、肝昏迷84二、肝硬化體征面色灰暗，黃疸、毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣、肝掌；肝由腫大到縮小，表面不光滑。腹水靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立和開放脾腫大及脾功能亢進(jìn)肝掌皮膚鞏膜黃染大量腹水88食管靜脈曲張89胃底靜脈曲張出血90三、急性腹膜炎當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時(shí)，可發(fā)生急性腹膜炎(acuteperitonitis)分類：1、按炎癥范圍分為彌漫性和局限性2、按發(fā)病的來(lái)源分為繼發(fā)性和原發(fā)性3、按炎癥開始的性質(zhì)分為無(wú)菌性和感染性91三、急性腹膜炎【主要癥狀】突發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的腹部疼痛，以原發(fā)病灶處最重，并迅速遍及全腹部，呼吸、體位改變、咳嗽時(shí)疼痛加重，并伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，嚴(yán)重者可有休克92【體征】視診：急性危重面容、冷汗、表情痛苦、強(qiáng)迫采取仰臥位、兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺，腹式呼吸減弱或消失觸診：廣泛的壓痛、反跳痛、腹壁緊張、可出現(xiàn)板狀腹叩診：當(dāng)腹腔滲出液增多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音；當(dāng)腸麻痹時(shí)叩診可為鼓音，此時(shí)肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失93四、急性闌尾炎癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱體征Mcburney點(diǎn)有固定的壓痛和反跳痛洛氏征陽(yáng)性（加壓左下腹突然松手時(shí)引起右下腹痛）94五、腸梗阻分類

根據(jù)發(fā)生的原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血管性腸梗阻根據(jù)腸壁有無(wú)循環(huán)障礙分為單純性和絞窄性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的程度

分為完全性和不完全性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢

分為急性和慢性腸梗阻95五、腸梗阻癥狀劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，約數(shù)分鐘一次嘔吐腹脹體征重癥面容，痛苦表情，脫水貌呼吸急促，脈搏增快，休克腹部膨脹，腹壁緊張，有壓痛腸型和蠕動(dòng)波腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)96X-raysoftheabdomenareimportantindiagnosingthepresenceofsmallbowelobstruction.Whenobstructionoccurs,bothfluidandgascollectintheintestine.Theyproduceacharacteristicpatternca