危重病醫(yī)學(xué)(心律失常)

(圍術(shù)期心律失常）醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院麻醉學(xué)系張小霓危重病醫(yī)學(xué)第二十三章圍術(shù)期心律失常（P247）平均心電軸指由肢導(dǎo)測得的額面QRS平均電軸計算機自動分析儀采用面積法計算以獲得較高的測量精度人工測量采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法心律失常發(fā)病機理一、沖動形成異常自律性的組織，由于自主神經(jīng)興奮性改變或內(nèi)在病變→不適當(dāng)?shù)陌l(fā)放沖動無自律性的心肌細(xì)胞（如心房、心室肌細(xì)胞）在病理狀態(tài)下→異常自律性

異常自律性頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動次序圖示兩種后除極表現(xiàn)A：觸發(fā)一次早期后除極B：觸發(fā)一串早期后除極C：觸發(fā)一次延遲后除極，但未達(dá)到閾電位D：第一個動作電位后觸發(fā)一次延遲后除極，第二各動作電位后觸發(fā)的后除極產(chǎn)生觸發(fā)一串異位激動觸發(fā)活動后除極的振幅↑并達(dá)到閾值→反復(fù)激動二、沖動的傳導(dǎo)異常所有快速性心律失常最常見發(fā)生機制折返產(chǎn)生的基本條件心臟兩/多部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不同，相互連接→閉合環(huán)一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)其興奮性原先阻滯的通道再次激動→完成一次折返激動若沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)激動→持續(xù)而快速的心律失常沖動傳導(dǎo)→某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期→生理性阻滯或干擾現(xiàn)象傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者折返病理性傳導(dǎo)阻滯按心律失常形成原因分類室上性室性房室分離P波規(guī)律出現(xiàn)，后跟QRS波群，P-P間隔相等

通常P波在II、V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF

P波直立

心率60-100次/分，>100次/min=竇性心動過速，心率<60次/min=竇性心動過緩，P-P或R-R間期差值>0.12s=竇性心律不齊室上性心律竇性心律起搏點在房室結(jié)，下傳心室時逆?zhèn)餍姆?/p>

II、III、avF

P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時相似。結(jié)性心律頻率40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動過速（如下圖）

交界心律P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置

心律起源點多在冠狀靜脈竇

冠狀竇心律房性心律P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)房內(nèi)游走心律提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群房性異位P波與竇性P波不同P‘－R間期≥0.12S包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇

房性早博

房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限>0.12S，其前無P，繼發(fā)S-T、T波和主波方向相反聯(lián)律間期恒定代償間期完全室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（右圖）、三聯(lián)律、成對室早同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)室早—多形（源）室早室性早博QRS波群形態(tài)正常結(jié)性P波表現(xiàn)四種形式逆行P在QRS之前QRS前后無P逆行P在Q RS之后QRS之后出現(xiàn)竇性P早搏多伴有完全性代償期結(jié)性早博

房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。ECG診斷多源性室早

須同時具備以下3條同一導(dǎo)聯(lián)中多個室性早搏，QRS波群至少有兩種以上形態(tài)同一導(dǎo)聯(lián)中多個室早間期互不相等ECG有以下嚴(yán)重?fù)p害之一嚴(yán)重的心肌缺氧廣泛心梗顯著低血鉀彌漫性心肌病變洋地黃中毒期前收縮處理鉀鹽

毛地黃中毒，如急性心梗。10％KCl10mltid術(shù)中1.5-2g/500mlGSiv奎尼丁

0.1次/2h心得安

10-20mgtid洋地黃類

Hf阿托品

迷走神經(jīng)張力增高HR緩慢的功能性早搏普魯卡因酰胺

0.5gq6h控制后改為0.25tid利多卡因

頻發(fā)室早，50-100mgiv4mg/kgiv維持苯妥英鈉

室早口服，0.1-0.2g，tid

（麻醉，電轉(zhuǎn)復(fù)及心導(dǎo)管術(shù)中）期前收縮陣發(fā)性心動過速（sinustachycardia)成人竇性HR>100次/min，常在101－160次/min突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時HR>160-200次/min最快可達(dá)260次/min。小兒300-360次/min情緒激動恐懼激怒惡夢體力過勞運動酒茶、咖啡和藥物常見麻醉期間心導(dǎo)管檢查心臟手術(shù)低血鉀發(fā)熱缺氧貧血甲狀腺機能亢進(jìn)心肌炎心功能不全低血壓洋地黃中毒異位節(jié)律性心動過速室上性陣發(fā)性心動過速竇性心動過速竇性P波P波頻率>100次/分P－R間期>0.12s【ECG】【治療】主要針對病因必要時用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑竇性心動過速

機理：房室折返/房室結(jié)折返。前者為房室旁路參與，后者為房室結(jié)雙徑路。心率通常160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。陣發(fā)性室上性心動過速

P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱為

“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

常見于有肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速））。

房性心動過速當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。以波浪式連續(xù)的QRS波峰變化為特征表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征其心率在180-250次/min之間變化扭轉(zhuǎn)性室性心動過速ECG房顫P波消失，代之f波100～160次／分室律極不規(guī)則，100～160次／分QRS波群大部分正常如寬大畸形為室性差傳

ECGP波消失，代之房顫波，室率慢而規(guī)則（33次/分）QRS波寬大畸形—室性逸搏心律QRS波越寬大，心律越慢—室性逸搏節(jié)奏點越不穩(wěn)定房顫伴完全性AVB—安裝起搏器的適應(yīng)癥房波規(guī)則，P波消失，代之“F”波，以II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差<0.02s，頻率240-430bpm，AV傳導(dǎo)，比例不定，常合并不同程度AV-B房撲3）房撲／顫時心房率及其規(guī)律性

4）心室撲動與顫動

心室撲動最嚴(yán)重的致死性心律失常各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200

250次/min心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡心室顫動

心跳停搏前的短暫征象心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200

500次/min撲動與顫動VF特點Vf特點VF和Vf規(guī)律、連續(xù)、大幅度的正弦曲線波頻率約200次/minQRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分QRS消失，代之以振幅、形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動頻率約150-500次/min【ECG】竇性心動過緩竇性心律心率<60次/分常伴竇性心律不齊(sinusbradycardia)ECGP－R間期>正常最高限度，一般＞0.20s（正常P－R間期長短與心率、年齡有關(guān)）Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯ECG2:1房室傳導(dǎo)阻滯箭頭開始每兩個P波只有一個下傳心室箭頭之前的PR也延長2：1阻滯不能確定莫氏Ⅰ型/Ⅱ型因為不知道第二個PR波有無延長按阻滯部位和程度分I型主要由希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)發(fā)生病理性傳導(dǎo)改變所致P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R逐漸延長，直至心室漏搏。周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。II型阻滯部位大多在希氏束遠(yuǎn)側(cè)端，但QRS波群形態(tài)仍正常在心室漏搏之前，P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群Ⅱ°A-VBQRS波群脫落之前R-R間距逐漸縮短表現(xiàn)為室率逐漸增快，脫落前R-R最短，脫落后的R-R最長QRS波群脫落時的長R-R間距<任何短的R-R間距的二倍文氏現(xiàn)象莫氏I型即文氏（Wenckebach）現(xiàn)象MorbizI型竇房阻滯與Ⅱ°A-VB的文氏現(xiàn)象相似P－P而不是R－R間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長PP間期該長PP間期短于基本PP間期的兩倍注意與竇性心律不齊鑒別莫氏I型竇房阻滯【治療】參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征莫氏II型竇房阻滯MorbizⅡ型長PP間期為基本PP間期整倍數(shù)要與竇性停搏鑒別（竇性停搏則沒有這樣的倍數(shù)關(guān)系）竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律【ECG】完全性AVB心臟傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群完全無關(guān)，各自有其規(guī)律性室率慢，其頻率及QRS波群