冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程

冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程

內(nèi)容提示術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中準(zhǔn)備術(shù)后準(zhǔn)備

房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中建議2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平在有經(jīng)驗(yàn)的中心，藥物治療無效，有癥狀的陣發(fā)性房顫IAIAIAIAIA藥物治療無效，有癥狀的持續(xù)性房顫IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA藥物治療無效，有癥狀的長期持續(xù)性房顫無建議IIbC無建議IIbBIIaC藥物治療無效，合并心衰的房顫IIbAIIbBIIbAIIaC陣發(fā)性房顫心率控制無效，在使用抗心律失常藥物前消融無建議IIbC無建議IIaBIIaB導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級別逐漸提高房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，CHA2DS2-VASc評分大于等于2分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc評分大于等于3分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA男性，CHA2DS2-VASc評分1分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB房顫使用口服抗凝藥物的患者，如無NOAC（達(dá)比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌證，應(yīng)該首選NOAC，次選華法林。IA華法林（維持INR2.0-3.0或更高）推薦用于有中-重度二尖瓣狹窄或者機(jī)械瓣換瓣術(shù)后的病人。IB1、細(xì)化性別差異，剔除性別產(chǎn)生的干擾，進(jìn)一步篩查中高?；颊?。2、進(jìn)一步提升NOAC的地位，首次超越華法林的使用推薦。3、生物瓣和血流動(dòng)力學(xué)不改變下的輕度二尖瓣狹窄，未否定NOAC。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用華法林，應(yīng)密切地檢查INR，并保證治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）盡可能的高。IA如果患者使用華法林，即使有良好的依從性，但TTR仍不滿意，NOAC無禁忌證，建議換用NOAC；或者根據(jù)患者的自身意愿換用NOAC。IIbA不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低。IIIA合并口服抗凝藥物和抗血小板將明顯地增高房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無另外明確需要使用抗血小板藥物的指癥，應(yīng)避免合用抗血小板藥物。IIIB無論男性還是女性房顫患者，如無卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，不應(yīng)使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物。IIIB不建議在機(jī)械瓣或者中-重度二尖瓣狹窄的房顫患者中使用NOAC。IIIB、C1、進(jìn)一步弱化和限制華法林的抗凝地位。2、明確抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防的不推薦地位。消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個(gè)治療周期2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識如房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或不詳，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周竇律或房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，考慮行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個(gè)月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險(xiǎn)決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速術(shù)前術(shù)中擬行導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)，應(yīng)予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不論導(dǎo)管消融是否成功，術(shù)后均應(yīng)長期OAC治療對于導(dǎo)管消融術(shù)前停用OAC者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)開始以NOACs進(jìn)行抗凝治療似乎是合理的2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606術(shù)后房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前溝通、術(shù)前管理術(shù)前溝通房顫危害房顫治療策略消融治療優(yōu)勢

房顫危害房顫快心室率導(dǎo)致的癥狀對生活質(zhì)量的影響房顫促發(fā)房顫及維持房顫的惡性循環(huán)房顫促發(fā)及惡化心衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥：血栓栓塞事件，具有反復(fù)栓塞、大面積栓塞、多系統(tǒng)多臟器栓塞的特點(diǎn)，從而致死致殘

房顫治療策略藥物治療：成功率22%，副作用大外科手術(shù)治療：成功率90%,創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率高，較少應(yīng)用起搏治療：消融房室結(jié)，極少應(yīng)用導(dǎo)管消融：根治，成功率高

房顫評估血栓栓塞評分：CHADS2或CHA2DS2-VASC評分抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評分：HAS-BLED

導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，減少或消除心律失常癥狀成功率遠(yuǎn)高于藥物治療，1-2次消融后成功率達(dá)90%能根治房顫創(chuàng)傷小房顫消融患者的選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作性陣發(fā)性房顫或短程持續(xù)性房顫2、排除嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病3、LA內(nèi)徑小于50mm4、房顫波形為粗顫型5、年齡因素術(shù)前管理全面檢查術(shù)前抗凝術(shù)前一天術(shù)前抗凝

陣發(fā)房顫：

CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，術(shù)前12小時(shí)停用。

CHADS2>2,華法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（腦卒中患者至少抗凝6個(gè)月），術(shù)中不停用華法令。

持續(xù)性房顫/慢性房顫：院外口服華法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，術(shù)中不停用華法令。

術(shù)前一天術(shù)前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及費(fèi)用，簽署知情同意書（談兩次手術(shù)可能性）術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿（可選）術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品

冷凍與射頻RF:傳導(dǎo)熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：通過降低組織溫度溫度最低的地方在導(dǎo)管頭端與組織接觸面FIRE

AND

ICE?

AFABLATIONCLINICAL

TRIAL

主要入選標(biāo)準(zhǔn)癥狀性陣發(fā)性房顫AAD治療失敗≥18&≤75歲主要排除標(biāo)準(zhǔn)有左房消融或外科手術(shù)史入組前3個(gè)月內(nèi)有PCI,MI入組前6個(gè)月內(nèi)有卒中/TIALVEF<35%LA直徑

>55mm研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial隨訪要求CryoballoonAblation(“ICE”)建議最長冷凍時(shí)間為240s建議隔離后鞏固冷凍一次（bonusFreeze）需要膈神經(jīng)起搏監(jiān)測RFCAblation(“FIRE”)射頻功率不允許超過前壁和下壁<40Watts后壁和頂壁<30Watts每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間≥30s配合三維標(biāo)測，允許大環(huán)隔離（WACA）研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial主要治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat>12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE?AFAblationClinicalTrial手術(shù)數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷凍球囊僅在曝光時(shí)間增加的情況下，手術(shù)時(shí)間和左房內(nèi)操作時(shí)間明顯縮短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE?AFAblationClinicalTrialFIREANDICE二級研究終點(diǎn)二級終點(diǎn)分析:心血管病住院率*(包括房顫住院率?)再消融*生活質(zhì)量*全因住院直流電復(fù)律

(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICE

AFAblationClinicalTrialFIREANDICE

AFAblationClinicalTrial結(jié)論冷凍球囊與射頻消融相比，有更低的:心血管病因住院率*

包括房顫住院率?(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流電復(fù)律發(fā)生率兩組患者房顫消融術(shù)后生活質(zhì)量評分都得到提高*二級終點(diǎn)分析提示：與射頻消融相比，冷凍球囊在日常臨床表現(xiàn)方面更有優(yōu)勢。*Predefinedsecondaryanalyses?Notpredefinedbutincludedinanalyses冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標(biāo)準(zhǔn)療法—HRS專家共識2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/j.jacc.2014.03.0212014AHA/ACC/HRSGuidelines2CatheterablationupdatedtoClassIwithLevelofEvidenceAfordrugrefractorysymptomaticparoxysmalAF影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)一氧化二氮(-89.5C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細(xì)胞死亡(200°C/分降低)溫度降低越慢，越有利于保留細(xì)胞功能(1°C/分

降低)復(fù)溫速度復(fù)溫速度越慢，越有利于細(xì)胞死亡，因?yàn)楸?huì)變大，剪力破壞細(xì)胞快速復(fù)溫增加細(xì)胞存活的機(jī)會(huì)冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫冰晶形成（細(xì)胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時(shí)間越短，恢復(fù)可能越快。

Baust,InstituteofBiomedicalTechnology,SUNY2002

冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮細(xì)胞內(nèi)冰晶形成破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡復(fù)溫過程中，冰晶會(huì)形成更大的冰晶，因?yàn)榧舻肚辛Χ鴮?dǎo)致細(xì)胞膜破裂冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）很快的“達(dá)效時(shí)間”（TIMETOISO）重復(fù)冷凍周期（時(shí)間）“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多TimetoEffect達(dá)效時(shí)間

導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好標(biāo)志ExcellentVery

GoodGoodOKMarginalRepositionTryagain37°C-25°C-30°C0sec10sec20sec30sec-75°C重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20°以下）擴(kuò)大更接近冷凍損傷范圍的外圈復(fù)溫過程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細(xì)胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust,CurrOpinUrol19:127–132,2009WoltersKluwerHealth|LippincottWilliams&WilkinsArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導(dǎo)管連接電纜同軸連接線纜自動(dòng)連接盒冷凍消融儀

氣罐排氣管ECG連接線冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。球囊內(nèi)部，液態(tài)N2O氣化，吸收周圍組織的熱量，靶組織迅速冷凍氣態(tài)N2O通過負(fù)壓真空被回抽至冷凍消融儀，最終以尾氣形式經(jīng)醫(yī)院排氣系統(tǒng)排出。冷凍消融系統(tǒng)工作原理冷凍消融儀通過同軸連接線纜和冷凍消融導(dǎo)管體的超細(xì)管腔（注射管）將液態(tài)N2O輸送至球囊導(dǎo)管的內(nèi)層球囊3.4.2.1.手術(shù)過程概覽房間隔穿刺FlexCath鞘管及球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備及連接Achieve記錄消融前肺靜脈電位使用ArcticFront導(dǎo)管消融肺靜脈Achieve確認(rèn)肺靜脈電隔離撤出導(dǎo)管及鞘管38FlexCath鞘管的準(zhǔn)備使用肝素化的生理鹽水沖洗FlexCath鞘管及擴(kuò)張管（20cc注射器）濕潤擴(kuò)張管，然后將其插入鞘管內(nèi)鎖緊。當(dāng)擴(kuò)張管最薄的部位對準(zhǔn)FlexCath鞘管商標(biāo)時(shí)即為鎖定狀態(tài)3939FlexCath鞘管使用注意事項(xiàng)FlexCath12不可以用來房間隔穿刺當(dāng)房間隔穿刺成功后，通過導(dǎo)絲置換FlexCath鞘管。導(dǎo)絲最理想置于LSPV撤出導(dǎo)絲和內(nèi)擴(kuò)張管，沖洗FlexCath鞘管通過鞘管上側(cè)孔連接加壓肝素生理鹽水，持續(xù)不斷沖洗鞘管插入或撤出球囊導(dǎo)管動(dòng)作緩慢，避免產(chǎn)生空氣。40ArcticFront導(dǎo)管拆包裝和連接FlexCath鞘管定位至左房后，打開ArcticFront導(dǎo)管包裝，取出導(dǎo)管。一定要在干燥的環(huán)境下連接電纜和同軸線纜41ScrubConsoleoperatorArcticFront導(dǎo)管準(zhǔn)備組裝附件（沖洗）將Y型接頭連接至球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔接口將延伸管連接至Y型接頭將三聯(lián)三通或多功能管連接至延伸管沖洗球囊導(dǎo)管內(nèi)腔，堵牢球囊頭端沖洗Y接口處，保證球囊導(dǎo)管系統(tǒng)無氣泡。永遠(yuǎn)不要回抽ArcticFront球囊導(dǎo)管插入0.032或0.035硬或加硬導(dǎo)絲或Achieve標(biāo)測導(dǎo)管（重復(fù)沖洗）420.032″或0.035″硬/加硬導(dǎo)絲Achieve標(biāo)測電極造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放式系統(tǒng)在更換注射器時(shí)，確保系統(tǒng)無氣泡需要準(zhǔn)備造影劑/生理鹽水混合液

封閉式系統(tǒng)無需更換注射器造影劑/生理鹽水在注射器內(nèi)混合Scrub將球囊導(dǎo)管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護(hù)套拉回至導(dǎo)管體上，晃動(dòng)排除氣泡，再將保護(hù)套推回至球囊上（推拉保護(hù)套一定要在肝素鹽水中進(jìn)行）。44冷凍球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出Achieve，以確保導(dǎo)管軸沒有在接頭處打結(jié)。注意不要從Achieve軸上移除導(dǎo)引器/加扭器

連接Achieve尾線，并將尾線連接至多導(dǎo)儀。45將Achieve從包裝中取出前，下折拐角處和標(biāo)簽Achieve–準(zhǔn)備和插入松開Achive導(dǎo)引器并使其沿著Achieve環(huán)向前滑動(dòng)直至環(huán)伸直。不要緊固導(dǎo)引器。46123Achieve–準(zhǔn)備和插入沖洗ArcticFront導(dǎo)絲腔，連接Y-接頭，將Achieve導(dǎo)引器充分插入touhy閥（最小為9Fr以容納導(dǎo)引器）。47123Medtronic機(jī)密-僅用于培訓(xùn)Achieve–準(zhǔn)備和插入沿ArcticFront前推Achieve，直至Achieve頭端與ArcticFront頭端對齊，但仍保留在導(dǎo)管內(nèi)。481423Achieve–準(zhǔn)