如何正確使用抗心律失常藥物(改后)

如何正確使用抗心律失常藥物心律失常的治療原則有嚴(yán)重癥狀有預(yù)后意義治療，否則不需治療常見(jiàn)心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常早搏室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速緩慢型心律失常病竇綜合征無(wú)癥狀－不需要治療有灌注不足癥狀是否有可以糾正的原因？減慢心率藥物、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲減臨時(shí)或永久起搏藥物治療作用有限異丙腎上腺素：弊>利阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，總量<3mg病竇綜合征包括數(shù)種竇房結(jié)功能異常：竇性心動(dòng)過(guò)緩，與藥物和疾病狀態(tài)無(wú)關(guān)竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯竇房和房室傳導(dǎo)異常都存在陣發(fā)快速房性心律失常和慢房率交替緩慢型心律失常通常認(rèn)為清醒心率<40次/分或竇性停搏>3秒，或出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀時(shí)，置入起搏器睡眠時(shí)出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇很難分類(lèi)正常人在睡眠時(shí)也可出現(xiàn)>3秒的長(zhǎng)間歇緩慢型心律失常緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治療是否是藥物引起的，是否有缺血的原因－病因治療β阻滯劑－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多數(shù)需要起搏治療緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)III°AVB－所有患者均應(yīng)起搏治療急診室治療臨時(shí)起搏器排除地高辛中毒和藥物影響急診藥物治療效果差，有導(dǎo)致室顫的風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物分類(lèi)表1類(lèi)別作用通道和受體APD或QT間期代表藥物IAIBICIB/ICII阻滯INa++阻滯INa+阻滯INa+++阻滯INa+++阻滯β1阻滯β1β2延長(zhǎng)+縮短+不變縮短+不變不變奎尼丁、丙吡胺普魯卡因胺利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼氟卡尼、普魯帕酮莫雷西嗪醋丁洛爾、阿替洛爾美托洛爾、艾司洛爾納多洛爾、卡維洛爾索它洛爾抗心律失常藥物分類(lèi)表2類(lèi)別作用通道和受體APD或QT間期代表藥物Ⅲ

Ⅳ其他阻滯Ikr阻滯IkrIto阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S

阻滯IkrIks阻滯IK，交感末梢排空去甲腎上腺素阻滯ICa-L開(kāi)放IK阻滯M2阻滯Na/K泵延長(zhǎng)+++延長(zhǎng)+++延長(zhǎng)+++延長(zhǎng)+++延長(zhǎng)+++不變縮短++縮短++縮短++奎尼丁、多非利特索它洛爾、司美利特阿莫蘭特替地沙米、氨巴利特伊布利特胺碘酮、Azimilide溴芐胺維拉帕米，地爾硫卓腺苷阿托品地高辛房性早搏無(wú)器質(zhì)性心臟病部分與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的早搏，可考慮使用β受體阻滯劑可選用普羅帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制癥狀伴有心肌缺血或心力衰竭原發(fā)病控制后能好轉(zhuǎn),不需長(zhǎng)期抗心律失常藥物室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏檢出率無(wú)冠心病男性：33%，冠心病男性：58%無(wú)冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏檢出率14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%室性早搏預(yù)后無(wú)器質(zhì)性心臟病，室早不影響預(yù)后CAST研究：盡管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以減少室性早搏，但增加猝死率病變本身比室早更重要:左室功能與死亡率的相關(guān)性比室早更強(qiáng)，室早反映了疾病的嚴(yán)重程度，并不直接導(dǎo)致心律失常心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進(jìn)入開(kāi)盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)隨訪：平均9.7個(gè)月心律失常死亡：

氟卡尼、英卡尼：4.5%

安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡尼、英卡尼：7.7%

安慰劑：3.0%室性早搏AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對(duì)室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動(dòng)力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無(wú)癥狀的室早或非持續(xù)性室速ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動(dòng)過(guò)速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米：無(wú)心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過(guò)15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射預(yù)激合并房顫和室速鑒別具有房顫的基本特點(diǎn)QRS波群形態(tài)完全預(yù)激性QRS波群部分預(yù)激性QRS波群正常QRS波群預(yù)激合并房顫選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率>95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟?。霐?shù)以上合并心肌?。ǚ屎裥曰驍U(kuò)張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等－較少見(jiàn)來(lái)源于右室流出道來(lái)源于左室間隔部右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率>90%首選藥物：普羅帕酮

70~140mg靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米右室流出道室速心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈左束支阻滯形態(tài)I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)低幅多相：右室流出道間隔部室速呈R形態(tài)：右室流出道游離壁部室速aVL導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)右室流出道室速左室特發(fā)性室速多見(jiàn)于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返,較易誘發(fā)至持續(xù)

又稱(chēng)維拉帕米敏感性室速維拉帕米5mg，1～2分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率>90%，預(yù)后好左室特發(fā)性室速左后分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度多在0.11～0.14S之間電軸左偏或極度右偏左前分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度較左后分支起源者寬電軸右偏左室特發(fā)性室速（左后分支區(qū)域起源）

致心律失常性右心室發(fā)育不良反復(fù)發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室速(VT)左束支阻滯型心臟性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。藥物治療可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室發(fā)育不良器質(zhì)性心臟病室速應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療AMI病人應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，預(yù)防性使用利多卡因可增加總病死率急性心力衰竭病人應(yīng)盡快控制心力衰竭，糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人應(yīng)提倡使用ACEI、利尿劑、洋地黃類(lèi)藥物和β受體阻滯劑BBs：β受體阻滯劑LVH：左室肥厚CHF：充血性心力衰竭ICD：置入式心臟除顫器抗心律失常藥物的用法胺碘酮的用法：負(fù)荷量

15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過(guò)快可引起血壓降低；1mg/min維持6h，以后0.5mg/min維持；如VT復(fù)發(fā)，可重復(fù)負(fù)荷量索他洛爾的用法：開(kāi)始應(yīng)用時(shí)患者應(yīng)住院觀察1周劑量>320mg/d，易引起嚴(yán)重心律失常，特別是女性避免應(yīng)用其它延長(zhǎng)QT間期的藥物,糾正低血鉀

胺碘酮抗室性心律失常指南推薦

①用于AMI難以糾正VF和無(wú)脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB

②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT:

2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南IB

③急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮150mg-300mgiv:ESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治療指南⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南:中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮MADITII研究方案入選患者滿足下列條件：Q波MI>4周LVEF<30%年齡>21歲，無(wú)上限不需要有NSVT或EP檢查按3：2分為ICD組和非ICD組ICD＋傳統(tǒng)治療N=742傳統(tǒng)治療N=490置入后EPSMI后常規(guī)藥物平均隨訪20個(gè)月不用抗心律失常藥物NEnglJMed2002;346:877猝死的一級(jí)預(yù)防MADITII研究結(jié)果NEnglJMed2002;346:877猝死的一級(jí)預(yù)防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148個(gè)中心合理的藥物治療胺碘酮安慰劑平均隨訪46個(gè)月初級(jí)終點(diǎn)：全因死亡率猝死的一級(jí)預(yù)防SCD-HeFT研究－結(jié)果NEJM2005猝死的一級(jí)預(yù)防猝死的二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)胺碘酮優(yōu)于電生理檢查指導(dǎo)下選用的抗心律失常藥物ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD相似不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇若胺碘酮不能應(yīng)用或無(wú)效，可選擇索他洛爾ICD適應(yīng)癥I類(lèi)（AHA/ACC2002）

1.非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無(wú)效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究11LinkMS,etal.Highincidenceofappropriateimplantablecardioverterdefibrillatortherapyinpatientswithsyncopeofunknownetiologyandinducibleventriculararrhythmias.JAmCollCardiol1997;29;370-375ICD適應(yīng)癥I類(lèi)

（AHA/ACC2002）4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類(lèi)抗心律失常藥所抑制（A）5.無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者不能耐受其它治療（C）MADITAVIDCIDS房撲的處理藥物預(yù)防房撲復(fù)發(fā)的效果差消融的成功率90～100％如不能維持竇性心律，可