危重病患者的持續(xù)腎臟替代治療-協(xié)和杜斌

危重病患者的持續(xù)腎臟替代治療北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌病例摘要男性,74歲,病歷號既往史I型糖尿病18年糖尿病腎病高血壓病史5年口服絡(luò)活喜,倍他樂克等藥物平素BP160–180/70–90mmHg病例摘要2007年7月25日入院發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐1周,伴心前區(qū)疼痛及少尿3天1周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對癥治療3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入NG100

g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861

mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解病例摘要:體格檢查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻導(dǎo)管吸氧5lpm)病例摘要:實驗室檢查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745

mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56

g/LGLU 21.5 mmol/L病例摘要:尿量心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv病例摘要:臨床決策下一步的治療措施:輸液治療?升壓藥物?利尿藥物?間斷腎臟替代(IHD)?持續(xù)腎臟替代(CRRT)?病例摘要:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv病例摘要:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv內(nèi) 容急性腎功能衰竭的定義與診斷1急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實際應(yīng)用內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1ICU中的急性腎功能衰竭*:BESTKidney患病率1738/29269 (5.7%,95%CI5.5–6.0%)誘發(fā)因素感染性休克 (47.5%,95%CI45.2–49.5%)住院病死率60.3% (95%CI58.0–62.6%)*少尿(<200ml/12hr)或(或)明顯的氮質(zhì)血癥(BUN>84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818ICU中的急性腎功能衰竭*:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23個國家54個ICU29,269名危重病患者急性腎功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院時依賴RRT13.8%ARF患病率

(VincentJL.ContrNephrol2001;132:1-6)患病率:差異極大(1–25%)可能由于不同人群以及定義的差異導(dǎo)致定義:尚缺乏公認的統(tǒng)一診斷標(biāo)準肌酐升高20%肌酐升高30%綜合考慮各種指標(biāo)需要進行透析急性腎功能衰竭的定義近期回顧28篇有關(guān)手術(shù)后急性腎功能衰竭的文章28個定義無一相同妨礙了急性腎功能衰竭的流行病學(xué)及干預(yù)治療的研究急性腎功能的定義問卷調(diào)查接受調(diào)查者的基本情況ARF的定義RRT的選擇560名接受調(diào)查者西歐(75%),東歐(11%)腎內(nèi)科醫(yī)生(52%),ICU醫(yī)生(36%)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696急性腎功能的定義共計199個不同的ARF定義肌酐:58個臨界值(1.5–10mg/dl)尿量:33個臨界值(0–950ml/24h)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135ARF的定義與診斷:RIFLE標(biāo)準GFR標(biāo)準UO標(biāo)準Risk肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6hrInjury肌酐升高x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12hrFailure肌酐升高x3或GFR降低>75%UO<0.3ml/kg/hrx24hr或無尿x12hrLoss持續(xù)ARF=腎臟功能完全喪失>4周ESRD終末期腎病>3月BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212Pubmed檢索檢索詞:[RIFLE]AND[renalfailure]終點根據(jù)RIFLE標(biāo)準對患者進行分類病死率資料RIFLE標(biāo)準&預(yù)后入選標(biāo)準RIFLE標(biāo)準&預(yù)后檢索結(jié)果(n=42)臨床試驗綜述述評信件無關(guān)研究(n=9)述評(n=2)綜述(n=11)未報告研究終點(n=6)入選研究(n=14)RIFLE標(biāo)準&預(yù)后StudyP/RNo.PtCtrlRiskInjuryFailureBellMR223ICU11/5070/12110/19AbosaifNYR183ICU4/2423/6028/5632/43KuitunenA?813CTU6/6527/886/2813/40HosteEAR5383ICU97/176659/670163/1436398/1511UchinoSR20126General278/1840305/1046306/745LinCYR46ECMO2/104/713/1811/11LopesJAR126Burn5/812/187/1112/16LopesJAR140BMT4/871/196/1411/20O’RiordanAR359OLT9/2218/909/39MaccarielloEP214RRT39/5446/5877/102AliTR474General28/10571/23356/136CocaSGR182Sepsis11/1143/116/2120/36OstermannMR41972ICU1505/72072104/46131816/3199JenqCCP134Cirrhosis17/5311/165/755/58急性腎損傷(AKI):患病率RIFLE標(biāo)準&預(yù)后155/30081964/101122779/76812830/5941RIFLE標(biāo)準&預(yù)后病死率的比數(shù)比(OR)RIFLE-無AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732–5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141–13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147–36.713)內(nèi) 容持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1急性腎臟功能衰竭的治療原則2心臟外科手術(shù)后ARF的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22心臟外科手術(shù)后ARF的治療(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22ARF的治療措施1糾正腎前性因素3腎臟替代治療2利尿藥物ARF的治療:腎前性因素腎臟灌注RPP=MAP–IAP影響因素血管內(nèi)容量灌注壓ARF的治療:腎臟灌注壓平均動脈壓的目標(biāo)并無絕對數(shù)值,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者基礎(chǔ)水平個體化治療僅當(dāng)補充足夠容量后才能使用升壓藥物維持灌注壓用于治療低血壓時,無證據(jù)顯示去甲腎上腺素增加AKI的危險腹腔內(nèi)高壓可導(dǎo)致腎臟灌注降低,從而產(chǎn)生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36[Suppl]:S166-S171健康及疾病狀態(tài)下的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope疾病時自身調(diào)節(jié)機制喪失015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1weekMAP應(yīng)當(dāng)維持在何水平?無創(chuàng)血壓不準確高壓時讀數(shù)過低低壓時讀數(shù)過高有創(chuàng)血壓及無創(chuàng)血壓的數(shù)值并不相等

MAP的維持:技巧核實患者平時的MAP患者家屬病歷資料檢查目前MAP的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)測定無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓的差值內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則24持續(xù)腎臟替代治療的實際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹3腎臟的生理功能腎臟替代治療vs.腎臟heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux腎小球原尿腎小管濾器剖面圖濾器清除物質(zhì)的原理超濾(ultrafiltration)對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)超濾作用的原理:跨膜壓跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶劑的移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加溶劑的超濾超濾作用的原理:跨膜壓跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶劑的移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加溶劑的超濾壓力差消失時超濾作用終止UFR=BFRin–BFRout超濾作用的原理:超濾率通過超濾作用清除的溶劑量(UFR)BFRinBFRout=BFRin–UFR超濾作用的原理壓強半透膜超濾液Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforce超濾液超濾作用的應(yīng)用:緩慢持續(xù)超濾(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)對流作用的原理UFR=Lp.A.?P=Kuf.?P超濾率的影響因素Lp:膜超濾系數(shù)[ml/(hr.mmHg.m2)]Kuf:濾器超濾系數(shù)[ml/(hr.mmHg)]?P:TMP高通量濾器低通量濾器超濾率的影響因素:膜超濾系數(shù)Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜對溶劑(水)的通透性超濾率的影響因素:跨膜壓超濾率的影響因素:跨膜壓CVVH:“體外”超濾(后稀釋),(values±15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)超濾率的影響因素:濾過分數(shù)FF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液濾器凝血超濾率的影響因素:濾過分數(shù)BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影響超濾率的最主要因素**后稀釋SCUFCoffeemakeranalogyofultrafiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvection對流作用的原理對流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液/超濾液對流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液超濾液對流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液超濾液SCUFCVVH置換液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid對流作用的原理:溶質(zhì)的清除對流作用的原理:篩選系數(shù)篩選系數(shù)(S,sievingcoefficient)S=[UF]/[plasma][plasma][UF]對流作用的原理:對流清除率C=S.UFRKuf.?P=Lp.A.?P篩選系數(shù):[UF]/[plasma]不同分子量物質(zhì)的劃分白蛋白(55,000–60,000)

2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)VitB12(1,355)鈉(23)鉀(35)磷(31)BUN(60)磷酸鹽(80)肌酐(113)尿酸(168)葡萄糖(180)鋁/去鐵敏復(fù)合物(700)小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)對流作用的原理:濾器對溶質(zhì)的通透血液濾器小分子物質(zhì)自由通透MW<100daltons如尿素,肌酐,尿酸,鈉,鉀,鈣離子,以及幾乎所有未與血漿蛋白結(jié)合的藥物大分子物質(zhì)不能通透白蛋白MW>50,000daltons對流作用的原理:篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)鈉0.993纈氨酸1.069鉀0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氫根1.12–1.137異亮氨酸1.010鈣0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05賴氨酸1.080肌酐1.02–1.037組氨酸1.109葡萄糖1.04蘇氨酸1.256尿酸1.02總蛋白0.02鎂0.9總膽紅素0.03HemofilterSievingCoefficients

Schaefferetal.,Nephron19961hrDay1Day2Day3Qb(ml/min)133

33149

44135

53169

20Qf(ml/min)35

430

628

833

1濾過分數(shù)(%)39

631

4341229

4篩過分數(shù)尿素氮0.97

0.011.03

0.080.99

0.071.04

0.01肌酐0.94

0.121.01

0.030.97

0.041.06

0.06多聚果糖(3KD)0.72

0.150.82

0.090.75

0.060.80

0.10*P<0.05vs1hr.value對流作用的原理:溶質(zhì)的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8對流作用的原理:不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/m2)肌紅蛋白篩選系數(shù)膜種類濾器類型面積(m2)鹽水全血鹽水血漿AN69Hemospal0.4535260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02對流作用的應(yīng)用:持續(xù)血液濾過(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacement.Solution濾器中的血液濃縮020406080100血液濾器mmHg濾器出口濾器入口PiPo靜水壓膠體滲透壓

o

i彌散作用的原理:濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止彌散作用的原理:濃度梯度彌散作用的原理彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液彌散作用的原理:逆流半透膜血液透析液彌散作用的原理:透析液飽和度透析液飽和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]彌散作用的原理:彌散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液飽和度[dialysate]/[plasma]影響溶質(zhì)清除的因素質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)(Ko)中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力溶質(zhì)大小濾器通透性膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶質(zhì)分子量與清除溶質(zhì)(分子量)篩選系數(shù)彌散系數(shù)尿素氮(60)1.01

0.051.01

0.07肌酐(113)1.00

0.091.01

0.06尿酸(168)1.01

0.040.97

0.04*萬古霉素(1448)0.84

0.100.74

0.04***P<0.05vs.篩選系數(shù)**P<0.01vs.篩選系數(shù)JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428影響溶質(zhì)清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500影響溶質(zhì)清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影響溶質(zhì)清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8彌散作用的應(yīng)用:持續(xù)血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)與膜面積無關(guān)增加對流清除溶質(zhì)能力的方法增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)采用前稀釋方式增加彌散清除C=S.UFR=S.Lp.A.?PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)對流清除能力的影響因素:濾過分數(shù)RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液濃縮后稀釋時,BFR是影響UFR的主要因素增加對流清除能力:前稀釋vs.后稀釋RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加對流清除能力:前稀釋后稀釋:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀釋:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr增加對流清除能力:前稀釋RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=SxUFRxBFRBFR+RFR增加對流清除能力:前稀釋BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92增加對流清除能力:前稀釋后稀釋BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min =1.89L/hr前稀釋BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit增加對流清除能力:彌散+對流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)彌散清除率(超濾=0時)增加對流清除能力:彌散+對流總清除率對流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7彌散+對流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而無超濾時的清除率Tr 超濾率增加所致清除率增加的系數(shù)Quf0–85ml/min時,Tr為0.4–0.52Tr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2彌散+對流的應(yīng)用:血液透析濾過(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux腎臟替代治療的原理機制清除物質(zhì)超濾(ultrafiltration)溶劑(水)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹3急性腎功能衰竭的定義與診斷14持續(xù)腎臟替代治療的實際應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療的臨床應(yīng)用治療模式的選擇IHDvs.CRRTSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治療劑量的確定治療時機的確定早vs.晚治療藥物的劑量ICU中的急性腎功能衰竭:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性腎功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)腎臟替代治療的優(yōu)缺點比較CRRTIHDPD持續(xù)腎臟替代+-+血流動力學(xué)穩(wěn)定+-+液體平衡實現(xiàn)+--營養(yǎng)支持不受限制+--良好的代謝調(diào)控+--持續(xù)清除毒素+-+操作簡便

-+顱內(nèi)壓穩(wěn)定+-+迅速清除毒素-+-有限抗凝-++需要ICU護理支持+-+需要血透護理支持

++患者可移動性-+-急性腎功能衰竭病死率:CRRTvs.IHDIHDCRRT研究者研究種類n病死率%n病死率%?%p值MauritzR31902770-20nsAlarabiR40554045-10nsMehtaR24851872-13nsKierdorfR73937377-16<0.05BellomoR167708459-11nsBellomoR84707645-25<0.01KruczynskiR23821233-49<0.01SimpsonP58826570-12nsKierdorfP47654860-4.5nsMehtaP8241.58459.5+18nsCRRT與腎臟功能恢復(fù)*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT與腎臟功能恢復(fù)*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT的臨床應(yīng)用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382各種治療模式的比較各種治療模式的比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb(ml/min)50–20050–20050–100100–200Qf(ml/min)2–810–201–520–40Qd(ml/min)NANA10–3010–20濾器膜材料高通量高通量低通量高通量反滲否是否是彌散低低高高對流低高低高各種治療模式的比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療目的清除水分對流清除溶質(zhì)彌散清除溶質(zhì)對流與彌散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(L/hr)<2>0.5~0.3>0.5置換液NoYesNoYes透析液(L/hr)NoNo1–31–3各種治療模式的比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療目的清除水分對流清除溶質(zhì)彌散清除溶質(zhì)對流與彌散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(ml/hr)1001000300800UFR(L/d)2.4247.219.2置換液(L/d)021.64.816.8透析液(L/hr)001.01.0Kurea(ml/min)1.716.721.730彌散vs.對流彌散清除率對流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀釋Cd=SxQuf前稀釋Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶質(zhì)Cdout/Cbin<1S=1S=1中大分子溶質(zhì)Cdout/Cbin<<1Cd>KdCd<Kd溶質(zhì)清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDFCVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFH?rl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8腎臟替代治療的原理:適應(yīng)證機制清除物質(zhì)超濾(ultrafiltration)溶劑(水)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子急性腎功能衰竭的適應(yīng)證腎臟替代腎臟支持目的替代腎臟功能支持其他器官干預(yù)時機根據(jù)生化指標(biāo)水平根據(jù)個體化需求適應(yīng)證較窄較廣治療劑量根據(jù)ESRD推算根據(jù)整體支持目標(biāo)持續(xù)腎臟替代治療的臨床應(yīng)用腎臟替代腎臟支持非腎臟應(yīng)用急性腎功能衰竭液體管理感染時清除細胞因子?慢性腎功能衰竭溶質(zhì)控制心功能衰竭酸堿調(diào)節(jié)腫瘤化療營養(yǎng)支持肝臟功能支持燒傷治療先天性代謝異常急性腎功能衰竭的治療模式適應(yīng)證臨床情況推薦治療單純ARF抗生素腎臟毒性IHD,PD液體清除心源性休克,體外循環(huán)SCUF,CVVH尿毒癥ICU中并發(fā)的ARFCVVH,CVVHDF,IHD顱內(nèi)壓升高SAH,肝腎綜合征CVVH,CVVHD休克感染,ARDSCVVH,CVVHDF營養(yǎng)燒傷CVVH,CVVHDF中毒茶堿,巴比妥血液灌流,IHD,CVVHDF電解質(zhì)紊亂明顯的高鉀血癥IHD,CVVHDF妊娠期ARF妊娠后6個月尿毒癥PD腎臟替代治療的適應(yīng)證治療目標(biāo)血流動力學(xué)情況推薦的腎臟替代治療液體清除穩(wěn)定不穩(wěn)定間斷單純超濾(IUF)SCUFPD尿素氮清除穩(wěn)定不穩(wěn)定IHDCRRT:對流–CAVH,CVVH彌散–CAVHD,CVVHD兩者–CAVHDF,CVVHDF嚴重高鉀血癥穩(wěn)定/不穩(wěn)定IHD嚴重代謝性酸中毒穩(wěn)定不穩(wěn)定IHDCRRT嚴重高磷血癥穩(wěn)定/不穩(wěn)定CRRTMurrayP,HallJ.Renalreplacementtherapyforacuterenalfailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781CRRT的適應(yīng)證

BellomoandRonco,KidneyInt1998少尿(尿量<200mL/12hr)嚴重少尿或無尿(尿量<50mL/12hr)高鉀血癥(K+>6.5mmoL/L)嚴重酸中毒(pH<7.1)氮質(zhì)血癥(BUN>85mg/dL)明顯器官水腫尿毒癥性腦病,心包炎,或神經(jīng)病嚴重高鈉血癥或低鈉血癥(Na+>160或<115mEq/L)高熱藥物過量(藥物能夠經(jīng)透析清除)急性腎臟損傷替代治療的傳統(tǒng)適應(yīng)證利尿治療無效的血管內(nèi)容量過多內(nèi)科治療無效的高鉀血癥內(nèi)科治療無效的代謝性酸中毒經(jīng)透析可清除的藥物或毒素中毒明顯的尿毒癥癥狀(腦病,心包炎,尿毒癥性出血傾向)沒有特異性表現(xiàn)的進展性氮質(zhì)血癥PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228液體清除液體調(diào)節(jié)UFR滿足預(yù)期的需求超過預(yù)期的需求液體管理調(diào)整UFR調(diào)整置換液量液體平衡零或負平衡正平衡,負平衡或零平衡清除容量根據(jù)醫(yī)生的估計根據(jù)患者情況應(yīng)用簡單,與IHD相似需要特殊的設(shè)備與培訓(xùn)腎臟替代治療的劑量:Ronco篩選患者(n=492)隨機分組(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30腎臟替代治療的劑量:RoncoUFR20ml/kg/hrUFR35ml/kg/hrUFR45ml/kg/hr處方UFR(L/d)32

558772

9實際UFR(L/d)31

656

868

9體重(kg)61

1059

963

12全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.2

4.317.9

3.919.3

4.3肌酐(mol/L)309

133327

141318

186APACHEII22

324

422

4RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30腎臟替代治療的劑量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211腎臟替代治療的劑量:Bouman腎臟替代治療的劑量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317腎臟替代治療的劑量:Saudan42mL/kg/hr25mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvival