醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第二章

第二章：醫(yī)學(xué)道德的基本原則、規(guī)范和范疇鄒紅雙周口衛(wèi)校德育教研室2009.21

掌握內(nèi)容社會(huì)主義醫(yī)學(xué)道德的

基本原則醫(yī)學(xué)道德具體原則醫(yī)學(xué)道德基本范疇熟悉內(nèi)容醫(yī)學(xué)道德基本規(guī)范重點(diǎn)提示2醫(yī)學(xué)道德與法律的界線

案例1：一個(gè)一歲多的幼兒患腦炎，住院后病情惡化，處于深昏迷狀態(tài)，呼吸困難，靠人式呼吸維持。醫(yī)生向患兒家屬交代了病情，說明治愈希望不大，即使治好了，也會(huì)因腦缺氧時(shí)間太長而智力低下或癡呆。家長反復(fù)考慮后要求放棄治療，協(xié)議簽字后護(hù)士將人工呼吸機(jī)撤掉，停止靜脈輸液等一切支持治療，但患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不掉，患兒家屬看了心里很難受。3患兒的父親和家里所有親屬商量后向醫(yī)護(hù)人員提出，能否給孩子打一針，讓他快點(diǎn)死。醫(yī)護(hù)人員不同意，認(rèn)為這樣做是殺人。因?yàn)?，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任是治病救人，而不是把人治死。有位護(hù)士在事后這樣說：“用藥將孩子弄死，有悖于醫(yī)德。我不會(huì)那么做的。因?yàn)槟菢拥脑捨倚睦飳⒉坏冒矊帲鴷?huì)一直想著這件事，并認(rèn)為是我害死了那個(gè)孩子。這是一個(gè)令人難以負(fù)擔(dān)的沉重的思想包袱?！绷硗庖粋€(gè)護(hù)士說：“不得不承認(rèn)，孩子臨死時(shí)的痛苦樣子，讓人看著心里難受，難怪孩子的家長有這樣的要求，他確實(shí)不忍心看到孩子受罪。請問本案例醫(yī)護(hù)人員符合道德要求的行為選擇是什么？并說明本案例道德與法律的分界線是什么？4第一節(jié)：醫(yī)學(xué)道德基本原則基本原則。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中觀察、處理問題的準(zhǔn)繩或標(biāo)準(zhǔn)，是對醫(yī)務(wù)人員最基本的要求，也是衡量醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平的尺度。概念化，比較抽象。具體原則。（借鑒國外的）5一、醫(yī)學(xué)道德基本原則1、基本原則提出的依據(jù)：衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)和當(dāng)代醫(yī)學(xué)服務(wù)目的的體現(xiàn)社會(huì)主義道德體系及其要求的最高概括價(jià)值導(dǎo)向和價(jià)值取向相統(tǒng)一的產(chǎn)物傳統(tǒng)醫(yī)德的繼承與創(chuàng)新（揚(yáng)棄）62、醫(yī)學(xué)道德基本原則防病治病，救死扶傷，實(shí)行醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民心身健康服務(wù)。7醫(yī)學(xué)道德基本原則包含的內(nèi)容：內(nèi)容之一：防病治病、救死扶傷

*體現(xiàn)了我國醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)特征和根本任務(wù)，明確了醫(yī)療事業(yè)為人民的健康服務(wù)的手段和途徑。

*新中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷程，充分說明我國廣大衛(wèi)生工作者在防病治病方面取得了輝煌的成就。8內(nèi)容之二：實(shí)行醫(yī)學(xué)人道主義人道主義(Humanism)：14—15世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興時(shí)期提出的反神學(xué)、反宗教的運(yùn)動(dòng)。主張以人為中心、強(qiáng)調(diào)人的地位、體現(xiàn)人的價(jià)值、維護(hù)人的尊嚴(yán)與權(quán)利，關(guān)心人的幸福的一種思想。9

*人道主義是一種幾乎可以滲透進(jìn)人類社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的、具有深厚歷史淵源的人類精神、觀念和思想。

*人道主義是歷史、是哲學(xué)、是思潮、是運(yùn)動(dòng)、是觀念、是理論也是實(shí)踐。

*從哲學(xué)和倫理學(xué)的意義上看待人道主義，主要是指一種以人為本，更真實(shí)的人性的本體認(rèn)識(shí)，充分尊重人的價(jià)值的哲學(xué)觀念和道德觀念。

在人道主義思想光芒普照下，人們沖破封建的黑暗，砸碎愚昧的枷鎖，科學(xué)得到發(fā)展，社會(huì)得到進(jìn)步。10

醫(yī)學(xué)人道主義：在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，特別時(shí)醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系中，表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和愛護(hù)患者的健康，重視患者生命、尊重患者人格和權(quán)利、維護(hù)患者利益和幸福的倫理思想。醫(yī)學(xué)人道主義的核心內(nèi)容是尊重病人（生命、價(jià)值、權(quán)利、人格等）11

*人道主義與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，造就了醫(yī)學(xué)人道主義的理論與實(shí)踐；人道主義的原則本質(zhì)與醫(yī)學(xué)的人學(xué)本質(zhì)具有內(nèi)在的統(tǒng)一特性。*醫(yī)學(xué)人道主義在傳統(tǒng)的著名醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有充分的體現(xiàn)。*醫(yī)學(xué)人道主義思想源于與醫(yī)學(xué)同樣的人類對生命的追求和渴望，對受到病痛折磨的生命的同情和關(guān)心，對人在社會(huì)生活中平等權(quán)利的尊重。*醫(yī)學(xué)人道主義最早是直覺和樸素的一種惻隱之心驅(qū)使下的帶有濃厚宗教色彩的觀念。人道主義與醫(yī)學(xué)12醫(yī)學(xué)人道主義的歷史發(fā)展：古代樸素醫(yī)學(xué)人道主義近、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義當(dāng)代醫(yī)學(xué)人道主義

社會(huì)主義醫(yī)學(xué)人道主義的內(nèi)容：尊重病人的價(jià)值尊重病人的正當(dāng)欲望譴責(zé)和反對一切不人道行為鏟除不人道的社會(huì)根源13

內(nèi)容之三：全心全意為人民心身健康服務(wù)

是由社會(huì)主義公有制經(jīng)濟(jì)關(guān)系決定的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的最高標(biāo)準(zhǔn)和最終目標(biāo)；

是社會(huì)主義醫(yī)德區(qū)別于其他傳統(tǒng)醫(yī)德的基本特征；

是社會(huì)主義醫(yī)學(xué)道德的最高境界。14

第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則與應(yīng)用二、醫(yī)學(xué)道德的具體原則與應(yīng)用151、無傷原則（不傷害原則）定義：是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)避免對病人的一切傷害。從消極角度講是對醫(yī)務(wù)人員的起碼要求。不傷害不是絕對的。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性（雙重效應(yīng)doubleeffect)；在目前的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的；16醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，把醫(yī)療的傷害降低到最小的程度，力爭以最小的代價(jià)獲取最理想的治療效果。17分類：

依據(jù)與醫(yī)務(wù)人員主觀意志分類：有意傷害與無意傷害可知傷害與意外傷害可控傷害與不可控傷害責(zé)任傷害與非責(zé)任傷害18責(zé)任傷害一般是指有意傷害，以及雖然無意但屬可知、可控而未加認(rèn)真預(yù)測和控制，任期出現(xiàn)的傷害。意外傷害，雖然可知但屬不可控的傷害，屬于非責(zé)任傷害。19依據(jù)其傷害內(nèi)容分類：身體傷害精神傷害經(jīng)濟(jì)損失20身體傷害：因誤診誤治而導(dǎo)致病人軀體疼痛、功能損害、組織肢體傷殘、生命喪失等傷害。精神傷害：是指因隱私被泄漏，人格權(quán)被侵害等導(dǎo)致病人心理、人格、尊嚴(yán)受到的傷害。經(jīng)濟(jì)傷害：由于上述兩種傷害導(dǎo)致病人為補(bǔ)救傷害而付出的診治費(fèi)用，以及因此而減少的正常經(jīng)濟(jì)收入。21不傷害對醫(yī)務(wù)人員的道德要求：強(qiáng)化以病人為中心和維護(hù)病人利益的動(dòng)機(jī)和意識(shí)，堅(jiān)決杜絕有意和責(zé)任傷害。恪盡職守，千方百計(jì)地防范無意的但確可知的傷害以及意外傷害出現(xiàn)，不給病人造成本可避免的身體、精神傷害和經(jīng)濟(jì)損失。正確處理審慎與膽識(shí)的關(guān)系，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)/治療、傷害/受益的比較評價(jià)，選擇最佳治療方案，并把可控傷害控制在最低限度之內(nèi)。222、有利原則（benefitprinciple)

*狹義講：又稱行善原則、有益原則、最優(yōu)化原則

*醫(yī)務(wù)人員履行對病人有利的德行，為了病人的利益而施加的好處。廣義講：不僅對病人有利，而且有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有利于促進(jìn)人群和人類的健康。23有利原則與不傷害原則關(guān)系：有利原則由兩個(gè)層次構(gòu)成，即低層次要求不傷害病人，高層次要求為病人謀利益。有利包含不傷害，不傷害是有利的起碼要求和體現(xiàn)。24

《中國醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》公布

由于醫(yī)療費(fèi)用過高，中國民眾普遍對醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致小病拖成大病、輕病拖成重病。2005年，大約20%的城鎮(zhèn)居民和26%的農(nóng)村居民因?yàn)橘M(fèi)用問題，在生病時(shí)放棄去醫(yī)院治療。醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，百姓醫(yī)療需求受到抑制25有利原則對醫(yī)務(wù)人員的要求：最佳方案、相對安全、痛苦最小、耗費(fèi)最少恪守努力行善、揚(yáng)善抑惡，只作好事不作壞事、還要制止壞事的信條263、公正原則（justiceprinciple)

公正：即公平/正義。分為形式上的公正和內(nèi)容上的公正。27公正的形式原則：分配、負(fù)擔(dān)與收益時(shí)，相同的人同樣對待，不同的人不同對待。醫(yī)療上的公正是指社會(huì)上的每個(gè)人都有平等享受衛(wèi)生資源即平等就醫(yī)的權(quán)利，而且還具有參與衛(wèi)生資源使用和分配的權(quán)利。還可以理解為根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能夠接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)該得到的醫(yī)療服務(wù)28衛(wèi)生資源利用效率下降，無序競爭加劇，衛(wèi)生服務(wù)體系功能混亂不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，從原來的分工協(xié)作轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)利益的角逐和競爭。醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、地方病防治機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)等，一窩蜂的投入臨床醫(yī)療服務(wù)的競爭當(dāng)中來。29對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公平就是平等醫(yī)療權(quán)；對于衛(wèi)生決策部門，公平就是合理分配衛(wèi)生資源在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，公平原則應(yīng)注意內(nèi)容的整體性、優(yōu)先秩序、內(nèi)容與實(shí)際兌現(xiàn)之間的差距等30醫(yī)務(wù)人員的行為扭曲

醫(yī)生在25類白領(lǐng)人員收入排名中，倒數(shù)第三。中國醫(yī)生的收入相當(dāng)于美國的1%，相當(dāng)于香港的10%。?醫(yī)療、創(chuàng)收壓力，心態(tài)失衡；?潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如履薄冰；?專業(yè)層級(jí)的差別，盲目攀比；?激烈的同行競爭，無情內(nèi)耗。31公正的內(nèi)容原則：分配、負(fù)擔(dān)與收益時(shí)，根據(jù)需要和個(gè)人能力，對社會(huì)的貢獻(xiàn)，在家庭中的地位等進(jìn)行決策。32公正原則對醫(yī)務(wù)人員的要求：公正分配衛(wèi)生資源態(tài)度上公正地對待病人在醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)事故中，堅(jiān)持實(shí)事求是，站在公正的立場上。334、自主原則（respectprinciple)

自主分為思想自主、意愿自主、行為自主

在醫(yī)療上一般有醫(yī)主、半醫(yī)主和病人自主等形式，絕大多數(shù)情況下，各種形式是相容的

自主原則又稱為尊重原則，指患者在接受診治過程中有獨(dú)立的、自愿的決定權(quán)34自主原則就是體現(xiàn)對自主的人和他的自主性的尊重，承認(rèn)他有權(quán)根據(jù)自己的考慮作出理性的判斷和選擇該原則只適用于能夠作出理性決定的人，醫(yī)務(wù)人員對非理性的行為加以阻止和干預(yù)是正當(dāng)?shù)?，是對作出決定人免除自身傷害的有效保護(hù)35

如何處理尊重患者自主性與行使醫(yī)務(wù)人員責(zé)任之間的矛盾？

1、尊重患者的選擇權(quán)是患者自主性的體現(xiàn)，也是醫(yī)患關(guān)系中重要的倫理原則

2、尊重患者的權(quán)利，不僅有利于正確診治方案的形成和保障醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，而且具有心理、倫理和法律的意義自主原則的應(yīng)用36如何處理尊重患者自主性與行使醫(yī)務(wù)人員責(zé)任之間的矛盾？3、醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，在純技術(shù)的制訂和實(shí)施中具有權(quán)威性4、醫(yī)生濫用權(quán)利，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化5、尊重患者的權(quán)利，絕不意味著醫(yī)生放棄自己的責(zé)任，當(dāng)病人的決定是錯(cuò)誤的時(shí)候，醫(yī)生有必要幫助、勸導(dǎo)甚至采取果斷措施限制病人的行動(dòng)。375、尊重原則及其內(nèi)容尊重原則：淵源于人道主義思想的產(chǎn)生，即維護(hù)人的尊嚴(yán)、權(quán)利、自由，重視人的生命價(jià)值。指在醫(yī)護(hù)實(shí)踐中對能夠自主的病人的自主性的尊重；38病人的自主性：病人對自己有關(guān)的醫(yī)療護(hù)理問題，經(jīng)過深思熟慮所作出的合乎理性的決定并據(jù)以采取行動(dòng)。39尊重原則對醫(yī)務(wù)人員的要求：尊重病人及其家屬的自主性或決定權(quán)；治療要獲得病人的知情同意；保守病人的秘密（包括保守病人的秘密和對病人保密）；保護(hù)病人的隱私。40第三節(jié)醫(yī)學(xué)道德的基本規(guī)范“離婁之明，公輸子之巧，不以規(guī)矩，不能成方圓：師曠之聰，不以六律，不能正五音；堯舜之道，不以仁政，不能平治天下?！?/p>

——《孟子?離婁上》41規(guī)范和醫(yī)德規(guī)范規(guī)范：即準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)。是允許人行動(dòng)的范圍或標(biāo)準(zhǔn)。

規(guī)范和醫(yī)德規(guī)范42醫(yī)學(xué)道德規(guī)范：指依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德理論和原則而制定的，用以調(diào)整醫(yī)療工作中各種醫(yī)療人際關(guān)系、評價(jià)醫(yī)學(xué)行為善惡的準(zhǔn)則。43醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的形式和內(nèi)容：形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等。簡明扼要，便于理解、記憶和接受。內(nèi)容：醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么。44國內(nèi)、外主要的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》、《醫(yī)學(xué)生誓詞》等。世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《日內(nèi)瓦宣言》、《國際醫(yī)學(xué)道德守則》等。45中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

（1988年頒布）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)時(shí)刻刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除痛苦。尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人不分民族、性別、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性治療，不泄漏病人的隱私和秘密。互尊互學(xué)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間關(guān)系。嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新技術(shù)，提高技術(shù)水平。46中國醫(yī)學(xué)生誓詞（國家高等教育司）：健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，瑾莊嚴(yán)宣誓：我自愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，終于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心盡全力除人類之痛苦，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔與榮譽(yù)。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。47世界醫(yī)學(xué)會(huì)《日內(nèi)瓦宣言》

在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時(shí)，我嚴(yán)肅地保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。我對我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴(yán)來行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人所交給我的秘密。我將極盡所能來保持醫(yī)學(xué)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國籍、政治派別或地位來干擾我的職責(zé)和我與病人之間的關(guān)系。我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識(shí)用于違反人道主義規(guī)范的事情。我出自內(nèi)心和以我的榮譽(yù)，莊嚴(yán)地作此保證

（世界醫(yī)學(xué)會(huì)1969年修訂《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》）48世界醫(yī)學(xué)會(huì)《國際醫(yī)學(xué)道德守則》醫(yī)師的一般職責(zé)、醫(yī)師必須在技術(shù)上精益求精。行醫(yī)不能惟利是圖。凡有下列行為，一律都作不道德論：（1）登廣告宣揚(yáng)自己，但該國醫(yī)德守則允許者不在此限。（2）行醫(yī)往來，醫(yī)師喪失了職業(yè)的獨(dú)立性。（3）替人治病，除了正當(dāng)?shù)膶I(yè)收費(fèi)之外，收取任何病人的份外診金，即使出于病人自愿。一切行動(dòng)或建議，只許符合人類的利益，不得有損人類肉體和精神的抵抗力。一個(gè)醫(yī)師公布新發(fā)現(xiàn)或新療法時(shí)，不得草率從事。一個(gè)醫(yī)師只能確定或證實(shí)經(jīng)過本人核實(shí)的事情。醫(yī)師對病人的職責(zé)：醫(yī)師必須謹(jǐn)記保持人類生命的責(zé)任。一個(gè)醫(yī)師必須對病人付出全部忠心和全部科學(xué)知識(shí)，不論何種檢查或治療，如果醫(yī)師能力有限，必須另請高明。由于病人信任，一個(gè)醫(yī)師必須絕對保護(hù)所知的病人隱私。一個(gè)醫(yī)師必須把搶救病人當(dāng)作一種人道主義的責(zé)任，除非他確信別人愿意，而且有能力進(jìn)行搶救。醫(yī)師對醫(yī)師的責(zé)任：一個(gè)醫(yī)師必須對同事有禮貌，正如同事必須對他有禮貌。一個(gè)醫(yī)師不要挖走同事的