醫(yī)療核心工作制度

醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度目錄預(yù)期目的醫(yī)療實踐的特征：危機四伏醫(yī)療制度與實踐之間的關(guān)聯(lián)強化制度意識一、預(yù)期目的認(rèn)識重要性——自覺學(xué)習(xí)、自覺遵守領(lǐng)會精神、讀懂內(nèi)涵主動履行、正確執(zhí)行二、醫(yī)療實踐的特征醫(yī)療屬于高危行業(yè)危險性超過航空業(yè)醫(yī)療主體“腳踏兩只船”——醫(yī)院和法院醫(yī)療產(chǎn)品極其特殊——生與死、健康與傷殘醫(yī)療實踐的復(fù)雜性——多因素主導(dǎo)結(jié)果,多環(huán)節(jié)影響結(jié)果,測不準(zhǔn)原理”干擾結(jié)果危機四伏常見的概念：醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對所爭議事實認(rèn)識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

醫(yī)療差錯：在診療護理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時糾正未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需要醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定才能認(rèn)定。二者區(qū)別：醫(yī)療事故的后果必須達到一定的嚴(yán)重程度，如殘廢、傷殘、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙，對于沒有達到事故程度的醫(yī)療過失，均應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療差錯。換言之，醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的特征基本相同，兩者之者的唯一不同是損害后果程度上的差異。常見醫(yī)療過失分類過失類別

02-03年

03-04年

04-05年

％％％手術(shù)①39.1①36.7②31.1基本操作②26.2③14.9③15.9誤(漏)診、誤治③17.9②26.5①35.7護理7.47.97.4異物3.12.70器械1.631.3其他4.78.38.6合計

100

100

100風(fēng)險責(zé)任人員分析職務(wù)發(fā)生過失人次%

★醫(yī)師193777.9護理1887.6醫(yī)技1445.8麻醉師381.5其他1807.2合計2487100高風(fēng)險人群分析年齡新生兒1--1920--2930--3940--4950--5960以上合計例數(shù)541102832133563228372175%2.55.113.09.816.414.838.5100注：最小年齡新生兒,最大年齡92歲醫(yī)療風(fēng)險是什么？醫(yī)療行為的差錯或過失醫(yī)學(xué)本身存在暗區(qū)和灰區(qū)，醫(yī)療結(jié)果有相當(dāng)不確定性或意外對醫(yī)療過程與結(jié)果的認(rèn)識差異或誤解醫(yī)療差錯與過失二類系統(tǒng)性——管理解決個體性——修養(yǎng)解決三層面道德面行為面技術(shù)面管理靠制度修養(yǎng)靠學(xué)習(xí)三、制度與醫(yī)療實踐的關(guān)聯(lián)制度是什么？制度給醫(yī)療實踐帶來什么？制度是什么？交通規(guī)則路線圖和路標(biāo)紅綠燈防護擋板制度帶給醫(yī)療實踐的是什么？科學(xué)化——系統(tǒng)科學(xué)、管理科學(xué)規(guī)范化——有序、安全、高效、低耗效益最大化——有利于實現(xiàn)“雙贏”醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度病例討論會診制度病歷處方書寫醫(yī)囑制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度分級護理制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理與重大手術(shù)報告審批制度臨床用血審核制度交接班制度查房制度病人知情告知制度新增醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度臨床用血管理制度特殊診治告知制度意義？醫(yī)療實踐智慧的積累與結(jié)晶對醫(yī)、患雙方的保護規(guī)避和降低風(fēng)險的線路圖防范行為差錯與過失的警示燈與防護墻首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。首診醫(yī)師按要求進行病史采集，身體檢查，化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。首診負(fù)責(zé)制診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療并開具院內(nèi)轉(zhuǎn)會診單，需轉(zhuǎn)外院的患者須經(jīng)業(yè)務(wù)院長或行政總值班批準(zhǔn)。對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。疑難病例討論

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例所做的討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。危重病例討論

是指針對病情危重的病人診治，特別是搶救方案的討論，具體要求參照疑難病例討論。

術(shù)前討論

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。申請疑難、重大手術(shù)審批的病例必須有術(shù)前討論記錄。

死亡病例討論

是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。會診制度

會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其它醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，由經(jīng)治醫(yī)師提起的會診申請和被邀請會診醫(yī)師書寫意見的行為。會診分臨床會診、麻醉會診和輸血會診，而麻醉會診、輸血會診另見“麻醉科工作制度”、“輸血科工作制度”。凡會診均需書寫會診記錄，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診制度申清會診記錄應(yīng)當(dāng)有主治及以上醫(yī)師簽字同意。各醫(yī)院或科室可以根據(jù)實際工作情況，確定有資格和能力的會診醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會診前的準(zhǔn)備工作，會診時應(yīng)當(dāng)在場；與會診醫(yī)師共同參與會診工作。院內(nèi)會診：應(yīng)邀會診醫(yī)師一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成。急會診應(yīng)在會診申請記錄的左上角注明“急”字樣，并注明時間，具體到分鐘，應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)及時趕赴會診科室。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實，重點突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點。五、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名六、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過多時，下級醫(yī)師應(yīng)重新譽寫。七、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。八、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度住院病歷書寫質(zhì)量考核制度

住院病歷是對住院病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，也是處理醫(yī)療事故、爭議的主要法律依據(jù)。病歷不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平。為提高住院病歷書寫質(zhì)量，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān)，特建立住院病歷書寫質(zhì)量的院、科二級考核制度。一、臨床科室各級醫(yī)師要對病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，科室主任、護士長與科室質(zhì)控員對現(xiàn)診病歷要經(jīng)常性監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月對本科病歷考核一次，要有分析評價并提出整改措施?？己藱z查結(jié)果記錄登記在冊，定期匯報。住院病歷書寫質(zhì)量考核制度二、醫(yī)務(wù)科對各科的自查情況進行督察，并不定期組織人員對住院現(xiàn)診病歷書寫質(zhì)量進行抽查，重點檢查病歷書寫的及時性、完整性、知情告之制度執(zhí)行情況及書寫內(nèi)涵質(zhì)量；病歷質(zhì)控室每月對各科出院歸檔病歷按一定比例進行抽樣檢查，對有明顯缺陷，不合格病歷及時退回返修。醫(yī)院每季度進行匯總考核評價分析，結(jié)合科室月查自糾情況提出整改意見，檢查結(jié)果在科主任例會或院周會上予以通報?？己私Y(jié)果與科室、個人績效工資掛鉤。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。用于病員的各類藥品和各項檢查，操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑。二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并直接書寫在“醫(yī)囑單”上。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑制度四、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因挽救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。五、執(zhí)行醫(yī)囑時要做到“三查七對”。護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織查對2次。如發(fā)現(xiàn)有可疑之處，應(yīng)立即報告醫(yī)師。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要進行文字交班。七、凡重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最后一項醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，再重新下達新的醫(yī)囑。八、對長期住院的病人，應(yīng)根據(jù)治療變化，適時重整醫(yī)囑。分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標(biāo)記。特別護理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

一級護理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。4.加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。二級護理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。三級護理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.可以下床活動，生活可以自理。2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5.進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。臨床用血審核制度

一、輸血申請(一)申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。擇期手術(shù)病人于手術(shù)前一天中午前，送交血庫備血。(二)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者本人或委托人說明輸