6-腹部結核多媒體課件

腸、腹膜結核南方醫(yī)院消化科南清振腸、腹膜結核南方醫(yī)院消化科1升結腸潰瘍、糜爛、水腫.結合病史、癥狀及化驗結果，證實為腸結核.升結腸潰瘍、糜爛、水腫.2升結腸單個潰瘍，結合病史、癥狀及化驗結果，證實為腸結核。升結腸單個潰瘍，結合病史、癥狀及化驗結果，證實為腸結核。3一、定義

腸結核(intestinaltuberculosis)是由于結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性炎癥，可發(fā)生于腸道任何部位。

結核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由結核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率僅次于肺結核及腸結核，可發(fā)生于任何年齡，以20~40歲，男女之比約為1:2。

艾滋病的流行使歐美國家的結核感染增多，胃腸道結核也有增多趨勢。一、定義腸結核(4

二、病因1、主要病原菌：

人型結核桿菌，但在少數地區(qū)乳制品未經嚴格消毒也可因牛型結核桿菌致病。二、病因52、結核的感染途徑：

(1)經口吞服吞入含有結核桿菌的痰液，或與開放性肺結核患者共餐，引起腸結核。

(2)直接蔓延腸結核可由盆腔結核或結核性腸系膜炎等直接蔓延而來；輸卵管或腸結核病灶的蔓延可引起結核性腹膜炎。(3)血源播散（粟栗型肺結核）2、結核的感染途徑：6

三、病理

1、腸結核的部位：

胃腸道結核的好發(fā)部位為盲腸，85%~90%的腸結核有盲腸受累，其次為回盲部也常常受到侵犯。其實，全結腸均可以受累。三、病理76-腹部結核多媒體課件8回腸末端腸結核潰瘍、水腫回腸末端腸結核潰瘍、水腫9回盲部腸結核潰瘍、糜爛回盲部腸結核潰瘍、糜爛10升結腸腸結核潰瘍、糜爛、水腫升結腸腸結核潰瘍、糜爛、水腫11為什么好發(fā)于回盲部？？為什么好發(fā)于回盲部？？12好發(fā)于回盲部原因分析：

與腸道淋巴組織的分布及腸蠕動的特點有關(1)回盲部為腸道中淋巴組織最為豐富的部位，TB菌易侵襲(2)

回盲部括約肌具有活瓣作用(3)結腸近端有逆蠕動好發(fā)于回盲部原因分析：(1)回盲部為腸道中淋巴組織最132、腸結核病理特點

腸結核的病理表現分為下述三型。(1)潰瘍型腸結核(過敏反應高)占60%。

(2)增生型腸結核(免疫力較強)占10%。

(3)潰瘍增生型腸結核占30%。

顯微鏡下觀察主要的病理改變是干酪壞死或無干酪壞死的結核結節(jié)。1/3的病人可查見抗酸桿菌。2、腸結核病理特點腸結核的病理表現分為下述三型。14潰瘍型腸結核潰瘍型腸結核15潰瘍型腸結核潰瘍型腸結核16潰瘍增生型腸結核潰瘍增生型腸結核17增生型腸結核增生型腸結核18

結核結節(jié)：中心為干酪性壞死，周圍有類上皮細胞、朗罕細胞和淋巴細胞結核結節(jié)：中心為干酪性壞死，周圍有類上皮細胞、朗罕19

3.結核性腹膜炎的病理改變

(1)滲出型：腹膜充血水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，少量或中量腹水。

(2)粘連型：大量纖維增生，腹膜明顯增厚，腸袢及網膜之間相互粘連，易梗阻。

(3)干酪型：干酪壞死為主，腸曲與網膜之間粘連嚴重，形成小房，其間有滲出物或膿性積液，即結核性膿腫。滲出型最常見，粘連型次之3.結核性腹膜炎的病理改變20四、臨床表現

1．腹痛

是最常見的癥狀，80%~90%的病人述有慢性腹痛。是由于病變處腸管痙攣、膨脹和腸漿膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多見，其次為臍周；腹痛多在進食后誘發(fā)。

結核性腹膜炎往往為全腹性疼痛。四、臨床表現1．腹痛21

2.腹脹

中等量以上腹水的病人常感腹脹。部分病人雖無明顯腹水征，但可有腹脹感，常系腹膜炎引起腸功能紊亂(排氣排便受阻)及毒血癥引起。

3．腹瀉或便秘2.腹脹3．腹瀉或便秘22

4．腹塊

腸結核約2/3的病例于右下腹可捫及腹塊。中等硬度，不易推動，壓痛可輕微或不明顯。腹塊為腸壁增厚和粘連所致。

結核性腹膜炎多見于粘連型和干酪型患者。腫塊多位于臍周，多由大網膜、腸系膜淋巴結、粘連的腸曲、干酪樣淋巴結積聚而成。早期可有柔韌感(揉面感)，后期出現腫塊大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節(jié)狀，多固定，壓之有疼痛。4．腹塊23

4．全身癥狀

(1)結核中毒癥狀

(2)消化道癥狀4．全身癥狀24五、輔助檢查

1．血液檢查（血沉、血色素）2．糞便檢查（抗酸桿菌）

3．結核抗體測定TB-Ab（IgG,IgM）

4．結核菌素試驗PPD(1:10000,1:2000)5．基因診斷(PCR尋找結核桿菌核酸)6．X線檢查

(X線鋇劑跳躍征、充盈缺損、鈣化灶)

五、輔助檢查1．血液檢查（血沉、血色素）257．結腸鏡檢查

(回盲部潰瘍、水腫、炎性息肉、腸腔狹窄)8.腹腔鏡檢查

(粟粒樣或干酪樣黃白色結節(jié))9.腹水檢查

(草黃色滲出液、比重1.016~1.020，蛋白定量>25g/L，白細胞計數在25×106/L以上、腹水中腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)活性升高)

10.CT檢查

（回盲瓣增厚、回腸末段擴張，腫大的腹腔淋巴結，腸管粘連，腸壁增厚，腹部包塊，有時淋巴結有鈣化）7．結腸鏡檢查26回盲部粘膜水腫與潰瘍回盲部粘膜水腫與潰瘍27回盲部環(huán)狀型潰瘍回盲部環(huán)狀型潰瘍28回腸末端環(huán)形潰瘍與水腫(染色)回腸末端環(huán)形潰瘍與水腫(染色)29回腸末端潰瘍、增生與水腫(染色)回腸末端潰瘍、增生與水腫(染色)30回盲部及升結腸可見潰瘍、糜爛、水腫等。回盲部及升結腸可見潰瘍、糜爛、水腫等。31

六、診斷

病史+癥狀+腸鏡+化驗或病理

確切的診斷依靠在組織中證實有結核桿菌的存在(如抗酸染色直接查見細菌或細菌培養(yǎng)陽性)，或者有干酪壞死病灶的存在。六、診斷32診斷依據

①青壯年患者有結核病史，特別是開放性肺結核患者出現消化道癥狀；②有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀及發(fā)熱、盜汗等結核全身癥狀；③腹部檢查有右下腹壓痛、局部腫塊，或有不全性腸梗阻表現；④腹膜結核時，腹壁柔韌感、腹水、腹塊；腹水為滲出性，淋巴結細胞為主，腺苷脫氨酶(ADA)升高(T淋巴細胞釋放)；診斷依據33

⑤鋇劑胃腸檢查有腸蠕動增快，腸激惹征象，腸壁不規(guī)則鋸齒樣改變或不全性腸梗阻之表現；或者有腸粘連、散在鈣化點；⑥結腸鏡或腹腔鏡下觀察及活組織檢查可協(xié)助腸結核之論斷；⑦涂片找抗酸桿菌或結核桿菌培養(yǎng)陽性，或PCR檢測結核DNA陽性；

⑧PPD、TB-Ab；

⑨對不典型病例診斷有困難時可行抗結核治療試驗，給以充分的抗結核治療4周觀察治療效果。⑤鋇劑胃腸檢查有腸蠕動增快，腸激惹征象，腸壁不規(guī)341．Crohn病2．結腸癌3．阿米巴性結腸炎4．腹型惡性淋巴瘤5.潰瘍性結腸炎

七、鑒別診斷主要鑒別的疾病1．Crohn病七、鑒別診斷主要鑒別的疾病351．Crohn病

①Crohn病病程更長，病程中有緩解和復發(fā)交替出現，發(fā)熱、盜汗等癥狀不如腸結核明顯。

②無腸外結核的表現，結核菌素試驗呈陰性。③X線檢查病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累時病變之間腸曲正常。

④腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結核更為常見。⑤結腸鏡下可見匐行潰瘍及裂隙狀潰瘍，或者見鋪路石樣改變，病變之間粘膜正常。本病可見非干酪性的肉芽腫，結核桿菌陰性。

⑥抗結核治療無效。1．Crohn病36回盲部糜爛、潰瘍、水腫及息肉形成。經手術標本病理證實為克隆恩病?；孛げ棵訝€、潰瘍、水腫及息肉形成。37縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等?？v形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。38縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。39縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等?？v形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。40病變之間表現為正常的黏膜結構。病變之間表現為正常的黏膜結構。412．潰瘍性結腸炎①沒有結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陰性。

②粘液血便、膿血便極為常見③X線檢查病變以左半結腸為主，但全結腸受累也很常見。

④腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結核更為少見。⑤結腸鏡下粘膜改變主要為糜爛、潰瘍和假息肉。潰瘍較表淺和細小。

⑥抗結核治療無效。2．潰瘍性結腸炎①沒有結核中毒癥狀，結核菌素試驗426-腹部結核多媒體課件436-腹部結核多媒體課件446-腹部結核多媒體課件456-腹部結核多媒體課件466-腹部結核多媒體課件476-腹部結核多媒體課件483．結腸癌

①多見于40歲以上的中老年人，無腸外結核證據，95%累及左半結腸，尤其是乙狀結腸和直腸。②病程進展快，有明顯消瘦及進行性貧血，但無結核中毒癥狀。

③腹塊表面呈結節(jié)感，質地較硬。④X線檢查病變如果在回盲部，不累及回腸，病變范圍較局限，主要為充盈缺損，腸梗阻更為常見，且出現較早。

⑤腸鏡檢查可發(fā)現腫瘤，組織活檢可以確診。3．結腸癌496-腹部結核多媒體課件506-腹部結核多媒體課件516-腹部結核多媒體課件526-腹部結核多媒體課件536-腹部結核多媒體課件54

4．阿米巴性結腸炎

①有阿米巴病史，糞便為暗紅色果醬樣，含粘液及血。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。②X線檢查無腸結核征象。

③腸鏡檢查可發(fā)現粘膜充血水腫，阿米巴性潰瘍的特點是口小底大的燒瓶狀潰瘍，潰瘍常呈卵圓形，底部覆蓋以壞死組織。腸分泌物中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。④抗阿米巴治療有效。4．阿米巴性結腸炎556-腹部結核多媒體課件565．腹型惡性淋巴瘤

①本病以慢性腹瀉為主要癥狀，很少有便秘，因此與潰瘍型腸結核應注意區(qū)別。②常伴有肝脾腫大，并同時伴有腹腔淋巴結腫大，腫大的淋巴結中無干酪壞死及鈣化灶發(fā)生。

③骨髓穿刺或骨髓活檢可幫助診斷(R-S細胞)。④結腸鏡下觀察及活組織檢查可以區(qū)別。

⑤抗結核治療無效。5．腹型惡性淋巴瘤①本病以慢性腹瀉為主要癥狀，很576-腹部結核多媒體課件586-腹部結核多媒體課件596-腹部結核多媒體課件606-腹部結核多媒體課件616-腹部結核多媒體課件626-腹部結核多媒體課件63八、并發(fā)癥1．腸梗阻2．腸穿孔3．艾滋病感染HIV，可導致隱源性結核感染的惡化或再感染而發(fā)生活動性結核病。反之結核菌可促進HIV病毒增殖，加速AIDS病的發(fā)展。八、并發(fā)癥感染HIV，可導致隱源性結核感染的惡化或64

九、治療

1．一般治療

休息，營養(yǎng)

2．對癥治療

腹痛，腹瀉，腹水，貧血；3．抗結核治療

一般選用三聯治療方案，用藥時間1年以上。藥物選用可在一線殺菌藥中任選三種藥物聯合應用，即異煙肼300mg/d口服，利福平0.45~0.6g/d口服，鏈霉素0.75~1.0/d肌注，吡嗪酰胺1.5~2.0g/d口服。也可采用上述藥物之中2種上加1種二線抑菌藥：乙胺丁醇、對氨基水楊酸、氨硫脲、卡那霉素等。

4．手術治療(梗阻、穿孔)

九、治療1．一65十、小結

1、腸、腹膜結核的主要臨床表現2、腸、腹膜結核的主要病理特點3、須鑒別的疾病及鑒別措施

十、小結66陳初源，男，41歲，農民。因持續(xù)性臍周隱痛7個月加劇1周于2000.2.22入院。主要表現：

臍周陣發(fā)性疼痛，時有絞痛，進食后腹痛明顯，腹瀉8~10次/日，為黃色稀水便，有時帶粘液，伴納差、乏力，半年體重下降約25kg，有時伴發(fā)熱、盜汗、惡心、嘔吐、腹脹。病例摘要陳初源，男，41歲，農民。病例摘要67病史：

既往13歲時有劇烈腹痛病史，當時診斷為“腸梗阻”，保守治療治愈。否認肝炎、結核病史，否認外傷、手術史。入院體檢：

T:37.9℃，P:110次/分，呼吸、血壓正常，消瘦體型，皮膚、鞏膜無黃染，雙側鎖骨上窩可觸及數個腫大淋巴結，最大約2.0×1.5cm、質硬、表面光滑，活動度差，無觸痛。心肺(-)。腹部隆起，肝脾未觸及，臍周似有一邊界不清的腫物，有觸痛，活動度差，大小約8×7cm，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。病史：入院體檢：68入院后輔助檢查：便潛血(+)，膿細胞2~3，血沉35mm~60mm/h，結核抗體檢測(-)；血漿白蛋白30g/L。AFP及CEA均正常。腹部B超：1.肝右葉占位性病變(轉移瘤？淋巴結?血管瘤?)；2.腹腔多個淋巴結腫大。

腹部CT：肝門區(qū)、腸系膜根部、腹膜后多發(fā)占位性病變，性質考慮為淋巴瘤。

結腸鏡：回腸末端及回盲瓣粘膜糜爛、質脆易出血，回腸末端及回盲部潰瘍；活檢示：粘膜炎癥、上皮細胞脫落、纖維結締組織增生。鋇餐造影示：回盲部粘膜欠規(guī)則，充盈欠佳。

骨穿示：①血小板生成增多；②感染。入院后輔助檢查：696-腹部結核多媒體課件706-腹部結核多媒體課件716-腹部結核多媒體課件726-腹部結核多媒體課件73初步論斷：

1.腹腔腫物性質待定(1)惡性淋巴瘤(2)結腸癌廣泛轉移2.腹部結核3.克隆氏病

入院后治療：

給予補液、支持及制酸治療，患者病情無緩解，并出現發(fā)熱，體溫波動于37~39℃，最高達40℃，午后及夜間體溫升高明顯。初步論斷：入院后治療