免疫功能低下與感染(葛蘭素)

免疫功能低下與感染鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科夏熙鄭關于免疫免疫反應是指機體對外來物質包括病原體以及大分子物質的識別和應答。免疫系統(tǒng)是在長期的進化過程中形成的，是高級生物維持自身安全性和單一性的有效手段。機體的免疫系統(tǒng)包括：非特異免疫：皮膚粘膜屏障（機械阻擋、分泌殺菌物質、正常菌群的拮抗作用）、吞噬細胞（粒細胞/巨噬細胞）以及一些有抗菌作用的其他分子（補體溶菌酶鐵蛋白）等；特異性免疫：體液免疫，細胞免疫。

免疫功能低下：由于某種因素使免疫系統(tǒng)不能正常發(fā)揮生理功能，不能有效的對“非己”和“自己”抗原識別和應答。免疫功能低下很難量化，所以免疫功能低下常常難以界定，迄今還沒有統(tǒng)一的標準和名稱。

目前的幾種名稱：免疫缺陷、免疫受損、免疫功能低下ImmunodificentImmunocompromised

Immunoimpotent

免疫功能低下的嚴峻形勢（一）免疫功能低下的人群不斷擴大：由于社會進步，器官移植、放、化療等醫(yī)療技術的不斷提高，免疫功能低下人群持續(xù)積累。

（二）免疫功能低下與感染互為因果（AIDS）。免疫功能低下分類

㈠后天（繼發(fā)）性免疫功能低下

1.皮膚粘膜屏障受損：各種介入操作、創(chuàng)傷、燒傷、實體瘤所導致的空腔臟器阻塞等。

2.吞噬作用受損（粒細胞/巨噬細胞量、質異常）：

3.中性粒細胞減少：再障、化療、脾亢、血液系統(tǒng)惡性疾病等

4.吞噬細胞功能不良：肝硬化、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮質激素治療、營養(yǎng)不良等。

5.細胞免疫受損：HIV感染，應用免疫抑制治療（器官移植后，自身免疫疾病治療）、放療、化療等。

6.體液免疫受損：多發(fā)性骨髓瘤、脾切除術后等。

㈡先天（原發(fā)）性免疫功能低下

1.吞噬細胞缺陷

2.補體缺陷

3.體液免疫缺陷

4.細胞免疫缺陷

5.聯(lián)合免疫缺陷

正常人具有完善的生理屏障和免疫功能以阻止病原體的入侵，任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使患者易于發(fā)生感染，此種感染稱為免疫缺陷者感染。免疫功能低下者感染的定義臨床常見的免疫功能低下：1.各種原因引起的粒細胞減少或缺乏；

白細胞減少癥（leukopenia）：外周血液白細胞計數(shù)低于4000/mm3

粒細胞減少癥（neutropenia）：中性粒細胞計數(shù)低于1800-2000/mm3

粒細胞缺乏癥（agranulocytosis）：中性粒細胞計數(shù)低于500-1000/mm3

患者發(fā)生感染的危險性與與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速率有關。

2.接受免疫抑制治療者；

3.器官移植后；

3.自身免疫性疾?。?/p>

4.放、化療;

5.有較嚴重的基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等；

6.長期接觸化學物質（職業(yè)?。?.營養(yǎng)不良；

8.老年人；

9.其他，如AIDS等。免疫功能低下者感染的類型皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、各種導管放置、心瓣膜置換術等皆可引起局部防御屏障損害，導致其鄰近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮膚的葡萄球菌屬)或醫(yī)院內耐藥菌(如綠膿桿菌、大腸桿菌)入侵形成感染。各種實體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生，如支氣管肺癌患者易致肺部感染。（一）吞噬作用受損由中性粒細胞缺乏或減少所致。中性粒細胞減少癥見于再生障礙性貧血、血液系惡性疾病和腫瘤化療后等。（二）免疫功能低下者感染的類型細胞免疫缺陷

淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放療或化療者，器官移植及應用免疫抑制劑者等，亦包括結核、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。細胞免疫缺陷時的感染主要是病毒、真菌、胞內寄生菌和原蟲等引起。（三）免疫功能低下者感染的類型體液免疫缺陷（四）主要為免疫球蛋白和補體缺乏。體液免疫缺陷者因而易發(fā)生肺炎球菌、鏈球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌、葡萄球菌等所致氣管炎、肺炎、中耳炎、化膿性腦膜炎和膿皮病等。免疫功能低下者感染的類型各種免疫功能低下感染常見病原體：

細胞免疫受損：細胞內感染

李斯特菌、分支桿菌、軍團菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲等；

體液免疫受損：細胞外感染

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；

皮膚粘膜受損：葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。years200CD4counts白念菌Zona卡波濟肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210艾滋病CD4細胞數(shù)量與機會性感染的相關性

臨床接觸到感染的病人后，首先應該詳細了解患者有無可能導致免疫功能低下的病史，因為兩者的臨床表現(xiàn)和治療原則有很大的不同。提醒注意以下兩個問題：

1.臨床上單一的免疫功能低下并不常見，往往是多種因素并存，導致混合的免疫功能低下；

2.感染的易發(fā)性、嚴重性以及難治性與免疫功能低下的程度密切相關。

免疫功能低下宿主感染臨床特點：

感染的本質是病原體侵入機體引起一系列的病理生理反應，在免疫功能低下者，由于免疫反應的抑制，其癥狀和臨床經(jīng)過與正常人不盡相同。

免疫功能低下宿主感染臨床特點：病情進展快、病情兇險、病死率高臨床表現(xiàn)不典型感染容易播散嚴重感染發(fā)生率高臨床上，免疫低下者特別是中性粒細胞減少或惡性腫瘤患者合并發(fā)熱時，應首先考慮感染的可能。發(fā)熱是最突出、最重要的臨床癥狀。發(fā)熱是感染的重要信號

免疫功能低下者感染有時是比較隱匿的：

免疫功能低下者感染的起病往往是比較隱匿的，沒有發(fā)熱的情況下，很難被識別。因為免疫功能低下，機體的炎癥反應不明顯，導致感染部位癥狀體征不典型或者不明顯。極度衰竭的患者或老年人嚴重感染可能沒有發(fā)熱，而是以種種其他的嚴重的器官功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。也有一些病原體感染并不引起發(fā)熱，比如單純皰疹病毒感染可以引起全身播散性皰疹，若無繼發(fā)感染，發(fā)熱比較少見；肝炎病毒感染發(fā)熱也少見；隱孢子蟲、糞圓線蟲等可以引起腹瀉，但發(fā)熱并不多見。

種類多數(shù)量多耐藥多

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：免疫功能低下者體內正常菌群及空氣、土壤和水中無致病力過致病力很弱的微生物，如大腸桿菌腸炎、綠膿桿菌、變形桿菌等均十分易感。這也是機會性感染。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：

免疫功能低下者感染的病原體幾乎涵蓋了所有的致病微生物，包括細菌、真菌、病毒、原蟲等，種類很多，正常人很少致病的微生物如巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和卡氏肺孢子蟲（pneumocystiscarinii，PC），在免疫功能低下時，也可能被激活，早期診斷難度大，往往導致嚴重后果。病變組織中炎癥反應少，病原體數(shù)量多。更為棘手的是一種病原體感染的同時也為另一種病原體的入侵創(chuàng)造了有利條件，從而造成了臨床上混合感染比較多見的復雜情況。也正是由于宿主免疫功能低下和抗微生物藥物的廣泛應用，耐藥的問題非常突出。不僅是細菌，巨細胞病毒和卡氏肺孢子蟲的耐藥也是非常嚴重。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：

最常見的病原體仍然是細菌。G-菌多見，特別是腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬、枸櫞酸菌屬等）、綠膿桿菌。G+菌多為葡萄球菌，糞腸球菌也可見到。

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：對免疫功能低下者感染強調四早

早期診斷

早期免疫重建

早期留取病原學標本

早期治療感染已成為免疫力低下患者的一個首要問題1，2感染是癌癥患者最常見的合并癥和主要死亡原因。60%～75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%～50%的實體瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒細胞數(shù)低于500/mm3者，感染的危險明顯增高。患有綠膿桿菌膿毒癥中性粒細胞低下的病人能在48小時內死亡。參考文獻：1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學.上海：上海醫(yī)科大學出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.綠膿桿菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1，2目前引起腫瘤病人感染的主要病原菌是革蘭陰性細菌，特別是大腸桿菌、綠膿桿菌和克雷白桿菌，約占所有病原微生物的60%～80%。在ICU病房中，綠膿桿菌的發(fā)生率可達29%，而患有敗血癥新生兒中達25%。參考文獻：1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學.上海：上海醫(yī)科大學出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.免疫缺陷者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先考慮感染的可能免疫力低下患者抗生素治療的基本要素3

廣譜高效安全性高參考文獻：3.

戴自英主編，實用抗菌藥物學.上海：上?？茖W技術出版社.第三版2000：98-101臨床上院內感染常見致病菌革蘭氏陽性菌24%其它革蘭氏陰性菌36%18%綠膿桿菌13%大腸桿菌9%肺炎克雷白菌首3位革蘭氏陰性菌40%

綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白菌是臨床上院內感染致病菌中最常見的革蘭氏陰性桿菌PekingUnionMedicalCollegeHospital.EvaluationofInVitroAntimicrobialActivityof19AntibioticsAgainst2462Isolatesfrom2HospitalsinBeijingin2000.復達欣

—治療免疫力低下患者感染的理想抗生素廣譜—復達欣

對常見致病菌有良好的抗菌活性，能達到足夠的血清抗菌濃度常見致病菌 復達欣

的MIC90值(μg/ml)大腸桿菌 0.25肺炎克雷伯桿菌 1綠膿桿菌 4金黃色葡萄球菌 8肺炎鏈球菌 0.52001年度三種常見致病菌對幾種抗菌藥物的敏感率6.7

研究顯示，引起免疫低下患者感染的三種主要致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌及綠膿桿菌對復達欣?的敏感率等于或高于頭孢匹肟和頭孢哌嗣/舒巴坦。

100806040200敏感率(%)大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌綠膿桿菌85.8%74.7%73.1%85.5%85.9%85.6%79%71%72%復達欣?頭孢匹肟頭孢哌嗣/舒巴坦參考文獻：6.

陳民鈞，王輝.中國重癥監(jiān)護病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究。中華醫(yī)學雜志2003；83（5）：375-381.7.陳民鈞，1994~2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷.中華醫(yī)學雜志2003；83（5）：385-390.1994-2001年常用廣譜抗生素對銅綠假單胞菌體外敏感率變化趨勢(%)1009080706050403020100敏感率(%)94959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦1994-2001年10279株革蘭陰性菌體外總敏感率變化趨勢(%)100908070605040302010094959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦敏感率(%)復達欣

與亞胺培南

對嚴重院內獲得性肺炎的臨床療效相似院內獲得性感染治愈+提高復達欣2gbidn=13亞胺培南0.5qidn=13NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeve